乳頭狀汗腺瘤臨床病理分析

許麗娟，鄭玲玲，劉 彤，史雪鴻，馬小兵

（1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院皮膚科，北京101100；2.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院病理科，北京101100；3.北京市通州區(qū)婦幼保健院病理科，北京101100；4.河北省唐山市人民醫(yī)院病理科，河北唐山063001）

·論 著·

乳頭狀汗腺瘤臨床病理分析

許麗娟1，鄭玲玲1，劉 彤2*，史雪鴻3，馬小兵4

（1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院皮膚科，北京101100；2.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院病理科，北京101100；3.北京市通州區(qū)婦幼保健院病理科，北京101100；4.河北省唐山市人民醫(yī)院病理科，河北唐山063001）

目的 分析乳頭狀汗腺瘤的臨床病理特征，探討發(fā)病機(jī)制。方法對(duì)乳頭狀汗腺瘤的臨床及病理資料進(jìn)行分析，進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)并隨訪。結(jié)果乳頭狀汗腺瘤20例，男性1例，女性19例。免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)男性患者囊泡病液體蛋白15（gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15）陽(yáng)性，雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR）陰性；女性患者GCDFP-15陽(yáng)性率10％，ER陽(yáng)性率70％，PR陽(yáng)性率80％，PR表達(dá)強(qiáng)于ER。另外p63蛋白（protein 63，p63）、角蛋白5/6（keratin 5/6，CK5/6）、角蛋白19（keratin 19，CK19）、肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）、S-100蛋白（protein S-100，S-100）在腫瘤中亦陽(yáng)性表達(dá)，CD10和角蛋白（keratin 10/13，CK10/13）陰性。結(jié)論乳頭狀汗腺瘤女性好發(fā)，發(fā)病部位主要為外陰和肛周部位，男性患者肛周發(fā)病罕見。外陰肛周之外的乳頭狀汗腺瘤可能來(lái)源于大汗腺或異位乳腺。“乳腺樣腺體”可能是女性外陰肛周病例發(fā)病的來(lái)源。

乳頭狀瘤；汗腺腫瘤；病理學(xué)

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析1990—2011年確診的乳頭狀汗腺瘤患者20例。其中首都醫(yī)科大學(xué)潞河醫(yī)院13例，河北省唐山市人民醫(yī)院3例，北京市通州區(qū)婦幼保健院4例；男性1例，女性19例，年齡26～72歲，平均49歲，病程1～4年。皮損部位為外陰部15例，肛周4例，耳后1例。腫瘤表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)19例，雙側(cè)外陰結(jié)節(jié)1例；多數(shù)腫物直徑0.5～1.5cm大小，膚色、棕紅色或紫紅色結(jié)節(jié)，偶有糜爛、出血。

1.2 方法：所有標(biāo)本經(jīng)4％甲醛溶液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、連續(xù)切片、常規(guī)HE染色并光鏡觀察。其中11例獲得保存蠟塊，利用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)了雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、囊泡病液體蛋白15（gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15）、p63蛋白（protein 63，p63）、角蛋白5/6（keratin 5/6，CK5/6）、角蛋白19（keratin 19，CK19）、肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）、S-100蛋白（protein S-100，S-100）、CD10、角蛋白（keratin 10/13，CK10/

13）的表達(dá)情況，試劑均購(gòu)自北京中杉抗體公司，免疫組織化學(xué)采用三步法。結(jié)果判斷，免疫標(biāo)記物表達(dá)的判斷應(yīng)遵循細(xì)胞定位原則，以細(xì)胞相應(yīng)部位出現(xiàn)黃棕色反應(yīng)為陽(yáng)性，根據(jù)顯色強(qiáng)度及陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)指標(biāo)來(lái)判斷陽(yáng)性等級(jí)。著色強(qiáng)度從無(wú)到有、由淺（黃色）至深（黃棕色）分為4個(gè)等級(jí)，即-、+、++、+++；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)由無(wú)到有，由少至多亦分為4個(gè)等級(jí)，即0、＜10％、10％～75％、＞75％；綜合2個(gè)指標(biāo)將結(jié)果分為陰性、陽(yáng)性、強(qiáng)陽(yáng)性。GCDFP-15以陽(yáng)性細(xì)胞需數(shù)大于50％判斷為陽(yáng)性。顯色強(qiáng)度判斷同上。

1.3 隨訪：對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間0.5～5年。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征：本組腫瘤發(fā)病部位絕大多數(shù)在女性外陰和肛周（18/19，94.74％），外陰和肛周之外的病例少見（1/20），男性肛周發(fā)病罕見（1/20）。發(fā)病平均年齡49歲。腫物絕大多數(shù)單發(fā)（18/19），偶可雙側(cè)外陰對(duì)稱發(fā)?。?/20），表現(xiàn)為膚色、棕紅色、紫紅色結(jié)節(jié)，可以出現(xiàn)糜爛、出血，容易誤診。本組的臨床診斷為腫物待查18例，血管瘤1例，鱗癌待排1例。術(shù)前均未明確診斷。

2.2 病理結(jié)果：均診斷為乳頭狀汗腺瘤。有完整包膜，腫瘤細(xì)胞形成管腔或囊腔樣結(jié)構(gòu)，形成乳頭或呈絨毛樣，突入腔內(nèi)并交織在一起，形成腺瘤結(jié)構(gòu)。由2種細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)層為單層或復(fù)層柱狀細(xì)胞，可見頂漿分泌現(xiàn)象。外層為肌上皮細(xì)胞或扁平上皮。

2.3 免疫組織化學(xué)檢查：乳頭狀汗腺瘤男性患者ER、PR均為陰性，GCDFP-15陽(yáng)性。女性患者絕大多數(shù)ER、PR陽(yáng)性，較少比例GCDFP-15陽(yáng)性；ER表達(dá)率為70％，PR陽(yáng)性表達(dá)率為80％，GCDFP-15陽(yáng)性表達(dá)率為10％；PR強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)比例高于ER強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。見表1。此外，該腫瘤還具有如下特點(diǎn)，即p63（+）、CK5/6（+）、CK19（+）、SMA（+）、S-100（++）、CD10（-）、CK10/13（-）。

2.4 隨訪情況：對(duì)患者進(jìn)行0.5～5年隨訪，患者均健在，術(shù)后均未復(fù)發(fā)。

表1 11例乳頭狀汗腺瘤ER、PR、GCDFP-15免疫組織化學(xué)的表達(dá)情況 （例數(shù)）

3 討 論

3.1 臨床特征：乳頭狀汗腺瘤絕大多數(shù)發(fā)生于中年女性外陰和肛周，本組94.74％女性患者符合這一特點(diǎn)。腫瘤絕大多數(shù)單發(fā)，偶可雙側(cè)外陰對(duì)稱發(fā)病，表現(xiàn)為膚色、棕紅色、紫紅色結(jié)節(jié)，可以出現(xiàn)糜爛、出血，容易誤診。發(fā)生在男性肛周部位病例罕見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅檢索到2例［1-3］。本文男性患者腫瘤位于肛周，腫塊較大（直徑約6cm），病程較長(zhǎng)，臨床誤認(rèn)為鱗狀細(xì)胞癌。通常將發(fā)生在外陰肛周部之外部位的乳頭狀汗腺瘤稱之為異位乳頭狀汗腺瘤，亦少見。文獻(xiàn)［4］報(bào)道腫瘤可發(fā)生于腋下、眼瞼、胸部、鼻部皮膚、大腿、上臂等部位，且60％位于頭面部。本組1例女性患者發(fā)生于耳后。腫瘤一般單發(fā)，偶可多發(fā)。國(guó)內(nèi)見一篇發(fā)生在左上肢多發(fā)的異位乳頭狀汗腺瘤［5］。本文的隨訪結(jié)果，該腫瘤為良性，單純切除一般無(wú)復(fù)發(fā)。但有文獻(xiàn)報(bào)道，少數(shù)病例可出現(xiàn)異型增生甚至形成原位癌［1］，也有惡變?yōu)榻?rùn)性癌報(bào)道［6］。

3.2 病理特征與鑒別診斷：腫瘤位于皮下，邊界清晰，像一個(gè)大囊，外層為纖維囊壁，內(nèi)襯柱狀或立方上皮，腔內(nèi)充填由2種上皮（柱狀上皮和肌上皮）和少量間質(zhì)構(gòu)成的復(fù)雜迂回曲折的乳頭結(jié)構(gòu)，可見頂漿分泌現(xiàn)象，間質(zhì)有少量漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病理上可與乳頭狀汗管囊腺瘤鑒別，后者與表皮相連，乳頭粗大，有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。此外，尚需與乳頭狀小汗腺瘤鑒別，后者表現(xiàn)為管狀結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域有乳頭狀突入管腔，腔內(nèi)有無(wú)定形嗜酸性物質(zhì)。導(dǎo)管偶爾擴(kuò)張成囊腔［7］。

3.3 免疫組織化學(xué)特征：本組腫瘤的肌上皮p63、SMA均陽(yáng)性表達(dá)，CD10陰性；腺上皮CK5/6、CK19和S-100陽(yáng)性表達(dá)，CK10/13陰性。結(jié)果顯示p63和SMA為較理想的肌上皮標(biāo)記物，不與腺上皮出現(xiàn)混合性表達(dá)。S-100也是肌上皮標(biāo)記物，在大汗腺和乳腺可以很好表達(dá)于肌上皮，腺上皮不表達(dá)。但本組S-100清晰表達(dá)于柱狀腺上皮，與Nishie等［8］報(bào)道一致，這一點(diǎn)不同于乳腺和大汗腺的特點(diǎn)，其意義如何尚待研究。CK19在甲狀腺乳頭狀癌可以特異性表達(dá)，我們發(fā)現(xiàn)CK19在本組腫瘤腺上皮細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)很好，其意義何在，尚需研究。

ER和PR在男性患者的瘤組織不表達(dá)，而女性患者腺上皮有較好的陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性率分別為70％

和80％。令人感興趣的是PR表達(dá)強(qiáng)于ER的概率約為70％。這可能是乳頭狀汗腺瘤的一個(gè)特點(diǎn)，有待于大樣本的分析。乳腺部位的增生病變或乳腺癌往往ER與PR表達(dá)強(qiáng)度或一致或ER表達(dá)強(qiáng)于PR。在這一點(diǎn)可能提示乳頭狀汗腺瘤來(lái)源腺體與乳腺不同。GCDFP存在于大汗腺細(xì)胞、乳腺內(nèi)化生的大汗腺上皮細(xì)胞，偶可表達(dá)于正常乳腺小導(dǎo)管和小葉的極少數(shù)單個(gè)細(xì)胞及非大汗腺腺體的某些漿液性細(xì)胞，目前作為大汗腺相對(duì)特異性標(biāo)記物。因此，有學(xué)者［9］將GCDFP-15陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)大于50％為大汗腺標(biāo)記。我們認(rèn)為較為合理，故也采用這一標(biāo)準(zhǔn)。本組結(jié)果顯示10％女性患者GCDFP-15陽(yáng)性，男性1例亦呈陽(yáng)性表達(dá)，與劉宇飛等的陰性結(jié)果不同［10］。說(shuō)明有少數(shù)病例可以明確表達(dá)大汗腺標(biāo)記物GCDFP-15，但表達(dá)率較低。值得一提的是，本組約60％病例可見灶性表達(dá)GCDFP-15，但陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)僅為5％～10％，而周圍的大汗腺腺體陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)超過(guò)50％，這或許提示該腫瘤本質(zhì)與大汗腺不完全相同。綜合分析S-100、ER、PR、和GCDFP-15的免疫組織化學(xué)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)女性外陰肛周的乳頭狀汗腺瘤兼有乳腺和大汗腺的特點(diǎn)，不能僅用其中一種腺體來(lái)解釋其來(lái)源。

3.4 發(fā)病機(jī)制：乳頭狀汗腺瘤來(lái)源于“乳腺樣腺體”。該腺體既非乳腺又非大汗腺，為一種特殊的分枝，即螺旋管狀腺伴小葉形成趨勢(shì)并能表達(dá)雌、孕激素受體，開口于外陰和肛周皮膚黏膜交界處。對(duì)于女性肛周和外陰部位的乳頭狀汗腺瘤，本組免疫組織化學(xué)結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。但本組發(fā)生于女性耳后的病例ER、PR、GCDFP-15均陰性表達(dá)，男性肛周的病例ER、PR陰性，GCDFP-15陽(yáng)性表達(dá)。這是否提示這些部位的病例與“乳腺樣腺體”無(wú)關(guān)呢？檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)男性肛周乳頭狀汗腺瘤和異位乳頭狀汗腺瘤均少見，難以總結(jié)其免疫組織化學(xué)特征。Lee等［11］報(bào)道男性鼻部的乳頭狀汗腺瘤免疫組織化學(xué)GCDPF-15陽(yáng)性表達(dá)，未做ER、PR檢測(cè)。有報(bào)道女性乳房皮膚的乳頭狀汗腺瘤ER、PR均為陽(yáng)性，但未檢測(cè)GCDFP-15［12］。雖然如此，有一點(diǎn)是明確的，即異位的乳頭狀汗腺瘤男女比例無(wú)明顯差別，而外陰肛周部位乳頭狀汗腺瘤男性罕見，男女發(fā)病率懸殊。根據(jù)我們的結(jié)果，推測(cè)男性肛周部位和異位的乳頭狀汗腺瘤不具有典型“乳腺樣腺體”的特點(diǎn)，應(yīng)與女性外陰肛周部位的乳頭狀瘤汗腺瘤區(qū)別對(duì)待。造成這一差別的原因可能與ER、PR有關(guān)。我們知道，大汗腺可以受到性激素的影響，青春期分泌增多，女性受到月經(jīng)和妊娠影響更明顯，推測(cè)正常情況下應(yīng)該有性激素受體，只是量較少而已。筆者推測(cè)，由于女性外陰肛周部位特殊，大汗腺隨著性腺發(fā)育出現(xiàn)超常量的雌孕激素受體而出現(xiàn)“乳腺樣腺體”，局部腫瘤的發(fā)生可能與激素調(diào)節(jié)有關(guān)。男性肛周部位的乳頭狀汗腺瘤和異位的乳頭狀汗腺瘤可能與大汗腺以及少見的異位乳腺關(guān)系更密切。上述有趣的問(wèn)題尚需進(jìn)一步深入研究。

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（本文編輯：趙麗潔）

R730.261.6

B

1007-3205（2013）07-0825-03乳頭狀汗腺瘤在皮膚腫瘤中發(fā)病率低，容易誤診，本文對(duì)20例乳頭狀汗腺瘤進(jìn)行臨床與病理分析，旨在探討其發(fā)病機(jī)制，提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床診斷及治療。報(bào)告如下。

2013-02-25；

2013-04-17

許麗娟（1975-），女，黑龍江肇東人，首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事皮膚科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.030