HTK液與含血停搏液對瓣膜置換術(shù)中心肺保護的研究

郭 楠，張 楠，白傳明，宋書田

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)一科，河北滄州061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北滄州061001）

·論 著·

HTK液與含血停搏液對瓣膜置換術(shù)中心肺保護的研究

郭 楠1，張 楠2，白傳明1，宋書田1

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)一科，河北滄州061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北滄州061001）

目的 比較HTK液和含血停搏液在風濕性心臟病患者瓣膜置換術(shù)中的心肺保護效果。方法風濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病患者42例隨機分為常規(guī)組（應用含血停搏液）和HTK組（應用HTK液）各21例。測定麻醉誘導前，術(shù)后6、12、24h的心排量（cardiac output，CO）和心臟指數(shù)（cardiac index，CI），比較2組主動脈阻斷時間、心臟恢復跳動時間、主動脈開放后輔助循環(huán)時間和心臟自動復跳率等臨床指標。檢測體外循環(huán)開始前，開放主動脈后30、90、120min 4個時間點的平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure，MPAP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）和肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）。結(jié)果HTK組術(shù)后12、24h CO和CI均高于常規(guī)組（P＜0.05）；HTK組主動脈開放后30、90、120min主動脈阻斷時間、心臟恢復跳動時間、主動脈開放后輔助循環(huán)時間均低于常規(guī)組（P＜0.05），而心臟自動復跳率高于常規(guī)組（P＜0.05）；HTK組主動脈開放后30、90、120min的PCWP、MPAP、PVR值均低于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論HTK液對風濕性心臟病患者瓣膜置換術(shù)中心肌的保護作用優(yōu)于含血停搏液，可減輕體外循環(huán)所造成的肺損傷。

風濕性心臟??；體外循環(huán)；呼吸功能試驗

風濕性心臟瓣膜病患者心肺功能普遍較差，由于術(shù)中操作時間長及體外循環(huán)引起的相關(guān)性炎癥反應，所有瓣膜置換患者術(shù)后短期內(nèi)均有不同程度的心功能下降和肺氧合功能降低。HTK液是一種細胞內(nèi)液型的心臟停搏液，本研究比較HTK液和含血停搏液在心臟瓣膜置換術(shù)中對心肺的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2011年1月—2013年1月風濕性聯(lián)合心臟瓣膜病患者42例，均行二尖瓣+主動脈瓣置換，其中行機械瓣置換24例，生物瓣置換18例。均合并心房纖顫，合并左心房血栓37例，同期行三尖瓣成形術(shù)39例。將患者隨機分為常規(guī)組（應用含血停搏液）和HTK組（應用HTK液）各21例。2組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較 （n=21，±s）

表1 2組一般資料比較 （n=21，±s）

組別性別（例數(shù)）男女年齡（歲）體質(zhì)量（kg）心胸比左心室射血分數(shù)（％）心功能Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ（例數(shù)）HTK組13 8 54.5±11.2 60.7±12.3 0.67±0.16 49.7±11.7 2/14/5常規(guī)組10 11 53.7±10.9 61.4±12.4 0.65±0.21 51.3±10.8 3/13/5

1.2 方法：2組均采用靜脈復合麻醉，常規(guī)正中開胸建立體外循環(huán)。術(shù)中采用尤斯特拉人工心肺機和希健膜肺，預充液選用膠體液（聚明膠肽和白蛋白）和晶體液（乳酸林格液、碳酸氫鈉）。鼻咽溫度和肛溫＜30℃時阻斷升主動脈，采用升主動脈根部斜行切口，經(jīng)左、右冠狀動脈順行灌注誘導心臟停跳。HTK組在整個手術(shù)過程中僅灌注4～8℃HTK液1次，用量為1 000～1 500mL，灌注時間在10min內(nèi)。常規(guī)組注入4℃4∶1（血液∶晶體）含血停搏液，首次灌注1 000～1 500 mL，后每30min重復灌注半量。體外循環(huán)時間65～152min，平均82min；主動脈阻斷時間58～116min，平均69min；主動脈開放后輔助循環(huán)時間30～65 min，平均45min。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標：利用持續(xù)心排量監(jiān)測儀測定并計算2組麻醉誘導前，術(shù)后6、12、24h的心排量（cardiac output，CO）和心臟指數(shù)（cardiac index，CI）。

1.3.2 肺功能指標：通過多功能心電監(jiān)護儀記錄4個時間點的平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial

pressure，MPAP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、CO，測量左心房壓（left atrial pressure，LAP）。根據(jù)公式計算肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR），PVR=80×（PAP-LAP）/CO。

1.3.3 臨床指標：記錄2組術(shù)中主動脈阻斷時間、心臟恢復跳動時間、主動脈開放后輔助循環(huán)時間和術(shù)后心臟自動復跳率。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，分別采用重復測量設計資料的方差分析和t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

HTK組術(shù)后12、24h CO和CI均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HTK組主動脈阻斷時間、心臟恢復跳動時間和主動脈開放后循環(huán)輔助時間均短于常規(guī)組，而心臟復跳率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。體外循環(huán)前2組間MPAP、PCWP、PVR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但HTK組主動脈開放后30、90、120min的PCWP、MPAP、PVR值均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2～4。

表2 2組心功能指標比較 （n=21，±s）

表2 2組心功能指標比較 （n=21，±s）

*P＜0.05與常規(guī)組比較（方差分析）CO：cardiac output；CI：cardiac index

心功能指標組別麻醉誘導前術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h CO（L/min）CI（L·min-1·m-2）HTK組3.59±0.68 3.19±0.61 4.82±0.18*4.97±0.45*常規(guī)組3.45±0.52 3.21±0.32 3.50±0.32 3.81±0.19 HTK組2.35±0.36 2.40±0.67 3.80±0.48*4.22±0.17*常規(guī)組2.37±0.40 2.38±0.78 2.79±0.39 2.91±0.21

表3 2組肺功能指標比較 （n=21，±s）

表3 2組肺功能指標比較 （n=21，±s）

*P＜0.05與常規(guī)組比較（方差分析）PCWP：pulmonary capillary wedge pressure；PCWP：pulmonary capillary wedge pressure；PVR：pulmonary vascular resistance

肺功能指標組別基礎(chǔ)值開放后30min開放后90min開放后120min PCWP（mmHg）MPAP（mmHg）PVR（mmHg·L-1·min-1）HTK組6.46±0.65 11.96±0.95*11.65±0.75*10.53±0.73*常規(guī)組6.43±0.65 14.30±1.05 14.30±0.97 14.56±0.91 HTK組20.83±6.99 31.16±6.27*27.50±5.39*25.16±3.12*常規(guī)組19.16±6.01 43.50±7.71 37.50±5.39 35.66±3.88 HTK組239.83±32.78 514.83±26.42*503.50±69.08*481.33±34.60*常規(guī)組247.33±29.43 1 054.50±84.48 846.66±86.74 713.50±190.30

表4 2組術(shù)中臨床觀察指標比較 （n=21）

3 討 論

目前心臟瓣膜手術(shù)中常用的心臟停跳液是含血停搏液，與單純晶體液相比雖然占有一定優(yōu)勢，但仍避免不了術(shù)中的反復灌注。作為臨床上一種新的心臟停搏液低鈉微鈣停搏、強大的抗酸能力及α-酮戊二酸的加入是HTK液最顯著的特點［1］。心臟直視手術(shù)過程中由于主動脈阻斷/再開放可引起心肌缺血再灌注損傷，表現(xiàn)為心律失常、心肌酶漏出、心肌水腫、低心排和細胞內(nèi)Ca+超載［2-3］。在缺血期間加強心肌細胞保護，最大程度地減輕心肌損傷，一直是心臟外科努力的方向。

本研究中，HTK液組無1例重復灌注，術(shù)中心臟自動復跳率高于常規(guī)組，術(shù)中主動脈阻斷時間和體外循環(huán)輔助時間均少于常規(guī)組，術(shù)后12、24h CO和CI均高于常規(guī)組，這可能與HTK液有效地減輕了心肌細胞及間質(zhì)水腫，肌原纖維結(jié)構(gòu)破壞輕，線粒體損傷輕有關(guān)［4］。本研究通過對多個監(jiān)測指標的比較證實了HTK液可以減輕瓣膜置換術(shù)中體外循環(huán)引起的相關(guān)性肺損傷。體外循環(huán)肺損傷的過程中

內(nèi)皮細胞和白細胞以及體液炎性介質(zhì)起了重要的媒介作用［5］；此外，體外循環(huán)中肺臟的缺血/再灌注損傷可增強炎癥介質(zhì)的局部釋放，從而加重肺損傷，導致氣體交換異常、呼吸阻力改變，使術(shù)后肺內(nèi)分流增加、肺泡-動脈氧分壓差增大、肺順應性下降、肺血管阻力逆向升高［6］。Fehrenbach等［7］的研究表明，PVR是反映肺順應性的一個可靠指標，PVR越高說明術(shù)后肺損害越嚴重。

本研究結(jié)果顯示，恢復心肺血流后的各時間點上HTK組MPAP、PCWP和PVR均較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學意義。證實HTK液能降低術(shù)后肺動脈壓力及肺循環(huán)阻力，減輕瓣膜置換術(shù)后的肺損傷。表明HTK液可以減少術(shù)中灌注次數(shù)，心臟易于復跳，減少體外循環(huán)時間，術(shù)后并發(fā)癥少，有效保護心肌同時可減輕體外循環(huán)所致肺損傷，適用于手術(shù)時間較長的瓣膜置換患者。但HTK液需要術(shù)中一次性大量灌注，容易造成血液稀釋，術(shù)后應常規(guī)監(jiān)測離子和補鈣，在術(shù)中應盡量吸走或體外循環(huán)后進行超濾。

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（本文編輯：趙麗潔）

R541.2

B

1007-3205（2013）07-0800-03

2013-06-03；

2013-06-24

郭楠（1981-），女，河北滄州人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事心內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：znuser@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.020