橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折不同治療方法的回顧性研究

王京懷，張繼春，趙世超，張 偉，夏曉明

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北石家莊050051）

·論 著·

橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折不同治療方法的回顧性研究

王京懷，張繼春*，趙世超，張 偉，夏曉明

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北石家莊050051）

目的 探討C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折有效治療方法。方法回顧性分析52例橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的患者，分別采用閉合復(fù)位外固定架固定和切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定2種方法，其中閉合復(fù)位外固定架組34例，切開復(fù)位鎖定加壓鋼板18例，比較2種治療方法之間復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)及功能標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)良率。結(jié)果52例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間19～36個(gè)月，平均28個(gè)月。按Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，閉合復(fù)位外固定架固定組優(yōu)良率88.2％，切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率88.8％。2組尺偏角和橈骨高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；外固定架組掌傾角小于鎖定加壓鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定架固定效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，外固定架在治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的應(yīng)用上占有一席之地。

橈骨骨折；外固定器；內(nèi)固定器

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最常見的骨折，約占人體骨折的1/6［1］，A、B型骨折目前有較為明確的治療方案，但對(duì)于C型骨折，沒有一個(gè)客觀的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，我院自2009年6月—2010年7月收治橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折52例，分別采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固

定和閉合復(fù)位外固定架固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組52例，男性30例，女性22例，年齡16～75歲，平均46歲，全部為閉合骨折，根據(jù)AO/ASIF分型，52例均為C3型骨折，有4例經(jīng)閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)后骨折斷端再次錯(cuò)位改為手術(shù)治療。其中18例行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，34例行閉合復(fù)位外固定架固定。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鎖定加壓鋼板組：取前臂遠(yuǎn)端的henry入路，沿橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間分離，分別向兩側(cè)牽開，切開深層旋前方肌，剝離骨膜即可見骨折斷端，牽引復(fù)位，盡量保持關(guān)節(jié)面平整，可先用克氏針臨時(shí)固定，選適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖定加壓鋼板固定，術(shù)中C型臂透視下調(diào)整骨折塊，逐層閉合切口。

1.2.2 外固定架組：首先在第二掌骨橈背側(cè)做一切口，避開神經(jīng)肌腱，鉆孔后擰入外固定螺釘，然后在橈骨背側(cè)做切口，擰入兩顆外固定螺釘，安裝外固定架。C型臂透視下手法復(fù)位，撐開腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，調(diào)整掌傾角，尺偏角，必要時(shí)可做有限切口，充分做到解剖復(fù)位，術(shù)后6～8周視骨折愈合情況去除外固定架。

1.3 觀察指標(biāo)：X線測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨高度、橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階征。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Gartland和Werley［2］腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)表，0～2為優(yōu)，3～8為良，9～20為可，＞20為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

52例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間19～36個(gè)月（平均28個(gè)月），X線片示所有骨折均獲愈合，無(wú)骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥（圖1，2）。

外固定架組術(shù)后掌傾角小于鎖定加壓鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組尺偏角和橈骨高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

鎖定加壓鋼板組優(yōu)6例，良10例，可2例，差0例，優(yōu)良率為88.8％；閉合復(fù)位外固定架固定組優(yōu)9例，良21例，可3例，差1例，優(yōu)良率為88.2％。2組固定效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

鎖定加壓鋼板組未發(fā)生切開感染等；外固定支架組2例發(fā)生釘?shù)栏腥荆?jīng)加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)。

表1 腕關(guān)節(jié)影像學(xué)資料Table 1 Wrist imaging data （±s）

表1 腕關(guān)節(jié)影像學(xué)資料Table 1 Wrist imaging data （±s）

Groups n Palmar angle（°）Ulnar angle（°）Radial height（mm）Intermal fixation 18 8.10±2.83 20.62±1.29 11.14±1.73 External fixation 34 7.47±4.51 20，66±1，39 10.33±1.82 t 0.656 0.074 1.812 P 0.023 0.872 0.760

圖1 切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)A.術(shù)前正位片；B.術(shù)前側(cè)位片；C.術(shù)后正位片；D.術(shù)后側(cè)位片F(xiàn)igure 1 Open reduction locking compression plate fixationA.Preopreative anteropostorior film；B.Preoperative lateral radiopraphs；C.X ray fims after surgery；D.Post-operative lateral radiographs

圖2 閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)A.術(shù)前正側(cè)位片；B.術(shù)后正位片；C.術(shù)后側(cè)位片F(xiàn)igure 2 Closed reduction external fixtor fixationA.Anteroposterior and lateral radiographs before surgery；B.X ray films afere surgery；C.Post-operative lateral radiographs

3 討 論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端解剖及C3型骨折的特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌傾角為10～15°，尺偏角20～25°，橈骨高度約11～12cm。有學(xué)者［3］研究證明，在腕關(guān)節(jié)中立位給予150N縱向加載，當(dāng)橈骨掌傾角改變呈背傾10°以上時(shí)，橈腕關(guān)節(jié)面上的壓力和接觸面積也發(fā)生顯著變化，橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)長(zhǎng)期受到異常壓力的作用，造成橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)移位不穩(wěn)定。因此，那些認(rèn)為畸形愈合對(duì)功能影響無(wú)關(guān)緊要的觀點(diǎn)是不可取得，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目標(biāo)是達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折大多數(shù)由高能量損傷引起，骨折端粉碎嚴(yán)重，骨折塊較小，骨折塊翻轉(zhuǎn)，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)面塌陷，壓縮明顯，橈骨短縮，骨折端不穩(wěn)定，復(fù)位和固定均有相當(dāng)難度，傳統(tǒng)的復(fù)位小夾板或石膏外固定，不能提供持續(xù)牽引力量，骨折端在前臂及腕部肌肉收縮力作用下往往容易再次錯(cuò)位［4-6］，造成骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬，影響腕關(guān)節(jié)功能。

3.2 手術(shù)方法的選擇：橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折由于其自身的特點(diǎn)，在手術(shù)方式的選擇上沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折是利用韌帶的復(fù)位原理，通過腕關(guān)節(jié)韌帶對(duì)骨折的擠壓、整合來(lái)恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度和尺偏角、掌傾角，再通過外固定架給予腕關(guān)節(jié)韌帶持續(xù)牽引，以拮抗前臂及腕部肌肉的收縮力，從而將附著在韌帶上的骨塊聚集在一起，防止其錯(cuò)位，并根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整外固定架方向，以有利于腕關(guān)節(jié)恢復(fù)功能，在骨折早期給予堅(jiān)強(qiáng)固定，晚期可給予彈性固定。鎖定加壓鋼板同時(shí)可以滿足鎖定、加壓或兩者結(jié)合的內(nèi)固定方式，當(dāng)固定完成，鋼板和螺釘固定在一起，撐起骨折塊，相當(dāng)于一個(gè)內(nèi)置的外固定架，使用螺釘，運(yùn)用加壓固定的原理，使骨折塊之間達(dá)到加壓作用，從而將鋼板螺釘和骨折塊牢固地鎖定成一體，骨折不易再移位。本組隨訪的52例患者中，內(nèi)固定18例，外固定34例，在尺偏角、橈骨高度和腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅影像學(xué)指標(biāo)上掌傾角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為是外固定架組多為C3型骨折，橈骨掌背側(cè)骨質(zhì)破碎嚴(yán)重，腕部韌帶無(wú)法有力牽引并堅(jiān)強(qiáng)固定所致。許多學(xué)者［7-10］研究認(rèn)為C3型骨折粉碎較重，骨質(zhì)破碎無(wú)法為內(nèi)固定提供著力點(diǎn)，應(yīng)閉合復(fù)位外固定架固定。本組C3型骨折52例，其中2例骨折切開后骨質(zhì)破碎，改用外固定架固定加克氏針輔助固定，隨訪2年腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)差。因此，對(duì)于干垢端粉碎較為嚴(yán)重的C3型骨折，骨折塊較小，一旦切開，沒有了關(guān)節(jié)囊和附著韌帶的牽拉固定，粉碎的骨折片很難為內(nèi)固定物提供足夠的支撐，達(dá)不到解剖復(fù)位并實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，我們更傾向于閉合復(fù)位外固定架固定，必要時(shí)行克氏針撬撥復(fù)位，同樣可取得較滿意的效果。

總之，切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定架固定效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，外固定架在橈骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用上占有一席之地。

［1］ 張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：127-132.

［2］ 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：37-38.

［3］ 于金河，馮建書，李增炎.橈骨遠(yuǎn)端骨折成角改變對(duì)橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（10）：750-752.

［4］ 張志宏，盧延軍，趙波，等.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折三種治療方法的比較研究［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（4）：273-274.

［5］ 王天兵，陳建海，彥勇卿，等.背側(cè)雙板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折［J］.中華手外科雜志，2011，27（1）：4-6

［6］ 張昌軍，謝仁國(guó)，王古衡，等.鎖定加壓接骨板與外固定支架

治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效比較［J］.中華手外科雜志，2011，27（1）：7-10.

［7］ 蔣偉寧，應(yīng)江煒，黃曾，等.AO鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2006，12（2）：110-112.

［8］ 馬中喜，王孝輝.C型橈骨遠(yuǎn)端骨折三種治療方法的比較［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（10）：142-143.

［9］ 杜曉春，湯同軍，鄭威偉.36例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（12）：2054-2055.

［10］ 周子強(qiáng)，梁偉國(guó)，吳勁風(fēng).鎖定加壓鋼板在橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（10）：1127-1129.

（本文編輯：劉斯靜）

RETROSPECTIVE STUDY OF DIFFERENT TREATMENT METHODS OF DISTAL RADIUSC3 FRACTURES

WANG Jinghuai，ZHANG Jichun*，ZHAO Shichao，ZHANGWei，XIA Xiaoming （Departmet of Hand Surgry，the Third Hospital of HebeiMedical University，Hebei Province，Shijiazhang 050051，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical result after treatment on fracture of distal radius type 3 with different fixations.MethodsThe clinical data of 52 cases of distal radius C3 type fracture patients，using two fixingmethods-closed reduction external fixator fixation（34 cases）and open reduction locking compression plate fixation（18 cases）were retrospectively analyzed.Then，the fine rate of reduction criteria and function standard between the two treatments were compared.ResultsAfter the operation，all the 52 patients were followed up for 19-36 months，with an average of 28 months. According to the wrist function evaluation standard of Gartland and Werley，the fine rate of closed reset external fixator fixed group was 88.2％，and 88.8％for the open reduction locking compression plate internal fixation group.Therewere no statistical significant differences between two groups inmeasurement of angle and radius height（P＞0.05）.The palm angle of external fixator group was less than that of locking compression plate group，there was statistically significant difference between two groups（P＜0.05）.ConclusionThere is no significant difference in efficacy between open reduction locking compression plate and closed reset closed reduction external fixator fixation external fixator fixed.External fixator has a place in treatment of distal radius fractures C3 type.

radius fractures；external fixators；internal fixators

R683.415

A

1007-3205（2013）07-0767-04

2012-10-25；

2012-12-21

王京懷（1985-），男，河北曲周人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.008