非酒精性脂肪肝患者血管結構與功能的超聲評價

李 蓉 杭州市蕭山區(qū)義橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心 杭州 311203

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種常見病，它是代謝綜合征的特征性表現(xiàn)之一。其病理表現(xiàn)為肝細胞內(nèi)過多的脂肪組織堆積[1]。與正常人群相比，NAFLD患者具有較高的死亡率[2]。肥胖、血脂異常、高血壓、2型糖尿病以及胰島素抵抗等是動脈粥樣硬化的高危因素，而NAFLD與這些高危因素之間有著顯著的相關性[3]。有數(shù)據(jù)顯示，NAFLD患者因冠心病的死亡率與肝硬化患者相當[4]。代謝綜合征所引起的各種異常是導致NAFLD患者心血管事件風險增高的主要原因。

超聲可以用來測量血管的內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）以及血流介導的血管舒張功能（flow-mediated dilatation，F(xiàn)MD），從而反映亞臨床期的動脈粥樣硬化，而這兩項指標又被認為是心血管事件的預測因子[5-7]。本研究對NAFLD患者的頸動脈IMT以及肱動脈FMD進行檢查，旨在評價NAFLD患者血管結構與功能的變化，進而分析動脈粥樣硬化與NAFLD之間的關系。

1 臨床資料

收集2012年1月—10月期間在我院就診腹部超聲檢查診斷為脂肪肝患者78例，男44例，女34例；年齡35～60歲，平均（45.52±7.68）歲。其中輕度脂肪肝37例（47.44%），中度脂肪肝26例（33.33%），重度脂肪肝15例（19.23%）。脂肪肝超聲診斷標準［8］：彌漫性肝回聲細密增強，回聲強度高于右腎回聲；所有腹部超聲檢查由同一名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成，該醫(yī)師檢查時對患者的臨床及實驗室資料均不知情。排除心臟病、糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖（BMI＞30kg/m2）、急性或慢性肝病、急性或慢性腎病、惡性腫瘤、嗜酒、妊娠、肝內(nèi)占位、肝硬化、銅代謝異常、甲狀腺功能異常、服用損害肝臟或心血管系統(tǒng)的藥物、吸煙以及符合代謝綜合征診斷者。選取同期在我院進行健康體檢的正常人群60名作為對照組，男34名，女26名，年齡30～65歲，平均（43.16±6.33）歲。兩組性別、年齡具有可比性（P＞0.05）。

2方 法

2.1 儀 器 采用Philips IU22超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率1～5MHz；L12-5線陣探頭，頻率5～12MHz。

2.2 檢測方法 超聲檢查前患者需禁食8h以上。血管檢查前需安排患者平臥位休息10～15min。

頸動脈IMT測量：患者取仰臥位，充分暴露頸部，頭偏向檢查對側(cè)，首先對頸動脈進行多切面掃查，調(diào)節(jié)圖像深度、焦點等參數(shù)以優(yōu)化圖像，清晰顯示圖像后，以距頸動脈分叉處近心端2cm處頸總動脈作為測量靶點，啟動局部放大功能，測量頸總動脈后壁的IMT，即后壁第一條回聲線與第二條回聲線之間的垂直距離（圖1），共測量3次，記錄平均值。

圖1 頸總動脈局部放大圖像，測量鍵顯示頸總動脈后壁的IMT

肱動脈FMD測量[8]：患者平臥位，充分暴露上臂，首先對肱動脈進行多切面掃查，調(diào)節(jié)圖像深度、焦點等參數(shù)以優(yōu)化圖像，啟動局部放大功能，清晰顯示圖像后，測量基礎狀態(tài)時肘關節(jié)上方3～5cm處肱動脈舒張末期內(nèi)徑（圖2）。然后用血壓計袖帶對上臂進行連續(xù)性加壓，壓力為200mmHg或超過動脈收縮壓50mmHg，4min后松解袖帶，松解后1min對肱動脈舒張末期內(nèi)徑再次進行測量，所有內(nèi)徑均測量3次取平均值。根據(jù)袖帶釋放后血管內(nèi)徑相對于基礎狀態(tài)內(nèi)徑的最大變化率計算FMD，用百分比表示。

圖2 肱動脈局部放大圖像，測量鍵顯示肱動脈舒張期內(nèi)徑

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

NAFLD組平均頸動脈IMT為(0.73±0.12)mm，對照組平均頸動脈IMT為(0.57±0.09)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=8.626，P=0.000）?；A狀態(tài)時，NAFLD組肱動脈內(nèi)徑為（3.7±1.5）mm，對照組為（3.6±1.2）mm，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.423，P=0.673）。釋放加壓袖帶后，NAFLD組平均肱動脈FMD為（8.5±1.3）%，對照組平均 FMD為（13.7±2.4）%，對照組顯著高于NAFLD組（t=16.290，P=0.000）。

4 討 論

非酒精性脂肪肝是指肝細胞內(nèi)過多的脂肪組織堆積，該疾病以往被認為是一種沒有顯著臨床價值的良性疾病。然而近年來研究表明，該疾病可形成從單純的脂質(zhì)沉積到非酒精性脂肪肝，甚至發(fā)展為肝硬化的一系列的病理改變。NAFLD與各種導致心血管事件的危險因子之間也存在著顯著相關性，例如肥胖、2型糖尿病以及血脂異常等。同時，NAFLD被認為是代謝綜合征在肝臟的一種表現(xiàn)，其發(fā)病原因尚無統(tǒng)一定論，有人認為NAFLD與胰島素抵抗互為因果關系，NAFLD可以促使人體產(chǎn)生胰島素抵抗，而胰島素抵抗同時是NAFLD進展的重要因素[9]。因此，NAFLD與心血管事件的發(fā)生有著重要的關系。本研究結果顯示，即使對于無代謝綜合征表現(xiàn)的患者來說，NAFLD也與增厚的IMT以及異常的內(nèi)皮功能有關，而這些恰恰是心血管事件發(fā)生的重要影響因素。

內(nèi)皮細胞被認為是人體最大的內(nèi)分泌腺體，它分泌大量的信號轉(zhuǎn)導因子來維持循環(huán)系統(tǒng)的自平衡[5]。FMD是一種無創(chuàng)的超聲方法，它被認為是可以準確評價內(nèi)皮功能的一種有效技術[5]。該方法的基本原理是利用超聲觀察并測量加壓引起缺血后血管的舒張情況。加壓后血管內(nèi)皮釋放一氧化氮，從而促進血管平滑肌的舒張[10]。動脈粥樣硬化時，該功能受損。內(nèi)皮功能受損是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)之一[11]，它與心血管風險有關[12]。FMD可以用來定量反應這種異常現(xiàn)象。

本研究結果顯示，NAFLD組IMT顯著增厚，而FMD顯著低于對照組（P＜0.01），說明NAFLD患者在血管的形態(tài)學和內(nèi)皮功能方法都存在異常。該結果與文獻研究結果相似[13]，即認為NAFLD與動脈硬化和內(nèi)皮功能受損有關。由于年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)（BMI）等其他心血管危險因素對FMD和IMT存在影響，因此在本研究中，將病例組與對照組的上述干擾因素進行匹配，從而避免其對研究結果的影響。

綜上所述，非酒精性脂肪肝患者的血管結構與功能都存在著異常改變，這將導致該類患者心血管事件發(fā)生的風險提高。超聲是一種無創(chuàng)的對血管形態(tài)學以及內(nèi)皮功能進行評價的有效方法。

［1］Balmer ML，Dufour JF.Non-alcoholic steatohepatitis-from NAFLD toMAFLD［J］.Ther Umsch.，2011，68（4）:183-188.

［2］TarquiniR，LazzeriC，BoddiM，etal.Non-alcoholic fatty liver disease:a new challenge for cardiologists［J］.G Ital Cardiol（Rome），2010，11（9）:660-669.

［3］Szollar L.Fatty liver and global cardiometabolic risk［J］.Orv Hetil，2010，15（47）:1946-1950.

［4］Targher G，Marra F，Marchesini G.Increased risk of cardiovascular disease in nonalcoholic fatty liver disease:causaleffector epiphenomenon［J］.Diabetologia，2008，51（11）:1947-1953.

［5］Ka?mierski M，Michalewska-W?udarczyk A，Krzych LJ，et al.Diagnostic value of flowmediated dilatationmeasurement for coronary artery lesions inmen under 45 years of age［J］.Cardiol J，2010，17（3）:288-292.

［6］Shimbo D，Grahame-Clarke C，Miyake Y，etal.The association between endothelial dysfunction and cardiovascular outcomes in a populationbased multi-ethnic cohort［J］.Atherosclerosis，2007，192（1）:197-203.

［7］Akamatsu D，Sato A，Goto H，et al.Nitroglycerin-mediated vasodilatation of the brachial artery may predict long-term cardiovascular events irrespective of the presence of atherosclerotic disease［J］.JAtheroscler Thromb，2010，17（12）:1266-1274.

［8］任亞娟，肖滬生，銀浩強，等.肱動脈血流介導的血管舒張功能檢測的方法學研究［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2010，21（4）：276-278.

［9］Pascale A，Pais R，Ratziu V.An overview ofnonalcoholic steatohepatitis:past，present and future direction［J］.JGastrointestin LiverDis，2010，19（4）:415-423.

［10］Tschakovsky ME，Pyke KE.Counterpoint:Flow-mediated dilation does not reflect nitric oxide-mediated endothelial function［J］.JAppl Physiol，2005，99（3）:1235-1238.

［11］Asselbergs FW，Van der HarstP，Jessurum GA，etal.Clinical impactof vasomotor function assessmentand the role of ACE-inhibitors and statins［J］.Vascul Pharmacol，2005，42（3）:125-140.

［12］Peretz A，Leota DF，Sullivan JH，etal.Flowmediated dilation of the brachial artery:an investigation ofmethods requiring further standardization［J］.BMC Cardiovasc Disord，2007，7:11.

［13］Vlachopoulos C，Manesis E，Baou K，etal.Increased arterial stiffness and impaired endothelial function in nonalcoholic fatty liver disease:a pilot study［J］.Am JHypertens，2010，23（11）:1183-1189.