3 例尸體病理解剖體會(huì)

劉偉信，劉小珍，齊旻芳，李江鵬，劉小芬，李全岳 (.解放軍第8 醫(yī)院病理科，廣西 桂林5400;.解放軍第303醫(yī)院病理科，廣西南寧5300 )

尸體病理解剖在醫(yī)療工作及刑事案件中具有非常重要的意義。作者參與了多例尸體病理解剖，在解剖過(guò)程中，學(xué)到了不少知識(shí)，也有很多個(gè)人體會(huì)?，F(xiàn)就3 例典型病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

病例1:女，4 歲幼兒。在幼兒園上課時(shí)突感不舒服，臉色發(fā)白。老師即刻送到附近的私人診所就診，病情不斷加重后送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，不久心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。為了查清女孩的死因，我們于次日進(jìn)行了尸體解剖。病例2:男，25 歲。因胸腹部受擠壓突發(fā)昏厥，在送往醫(yī)院路上死亡，次日做病理解剖查清死因。病例3:女，35 歲。死者在某旅游點(diǎn)擺攤賣水果，與兩位旅客爭(zhēng)執(zhí)中突然倒地死亡。于次日晚上進(jìn)行了尸體解剖。

2 結(jié)果

病例1 病理診斷:①左心二尖瓣下纖維增生結(jié)節(jié)并二尖瓣畸形(圖1a ～d);②急性肺水腫;③氣管內(nèi)少許異物;④肝、脾、腎等淤血;⑤上呼吸道灶性慢性炎癥。病理解剖結(jié)論:尸檢主要發(fā)現(xiàn)左心室內(nèi)纖維狀結(jié)節(jié)，急性肺水腫等。左心纖維結(jié)節(jié)位于二尖瓣下，與肌柱緊密相連，結(jié)節(jié)中央壞死，表面炎癥與變性，局部心內(nèi)膜與二尖瓣有炎癥纖維增生反應(yīng)，應(yīng)為局部炎癥引起的纖維結(jié)節(jié)性增生。結(jié)節(jié)較大，引起二尖瓣畸形，左心功能因此受損，心臟偏大;在氣管內(nèi)異物嗆咳時(shí)引起心率紊亂與急性心力衰竭而死亡。

病例2 病理診斷:①機(jī)械性呼吸窘迫綜合征;②局灶性間質(zhì)性心肌炎，心肌灶性出血;③灶性肺炎并出血，輕度肺水腫;④肝淤血，肝細(xì)胞淤血萎縮并灶性空泡變性;⑤脾、肺、腎、腦等各器官淤血;⑥口唇、體表皮膚多處擦傷。病理解剖結(jié)論:主要發(fā)現(xiàn)心肌局灶性間質(zhì)性炎并灶性出血、灶性肺炎并出血、體表皮膚多處擦傷。心肌病變?yōu)榫衷钚?，炎?xì)胞散在與小灶分布，偶見(jiàn)纖維化灶，纖維化區(qū)少許炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1e)，有明顯血管淤血，易見(jiàn)片狀出血。肺部以間質(zhì)小灶炎癥與多量巨噬細(xì)胞，并有肺水腫與片狀淤血。各器官淤血，肝淤血較重，肝細(xì)胞索明顯變窄呈萎縮形態(tài)。肺泡壁血管擴(kuò)張淤血，部分肺泡內(nèi)紅染物與成片紅細(xì)胞(圖1f)。體表小片擦傷，僅為表皮損傷。肝、脾、肺、腎淤血支持心力衰竭，肺部成片巨噬細(xì)胞可能為原有肺炎殘留病變，其形成時(shí)間較長(zhǎng)。心肌改變不能除外曾患病毒性心肌炎或孤立性心肌炎，仍有部分心肌病理改變。心肌炎可因心力衰竭、心源性休克或傳導(dǎo)阻滯引發(fā)猝死，心肌炎導(dǎo)致的猝死發(fā)病突然，經(jīng)過(guò)短暫。本例各組織器官未見(jiàn)外傷破裂、未見(jiàn)毒物所致細(xì)胞損害、未見(jiàn)窒息肺，符合心肌炎引起的猝死的結(jié)論。

病例3 病理診斷:①灶性心內(nèi)膜纖維化癥，瓣膜纖維結(jié)節(jié);②慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎);③宮內(nèi)妊娠;④右卵巢濾泡囊腫。病理解剖結(jié)論:灶性心內(nèi)膜纖維化癥，瓣膜纖維結(jié)節(jié);慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎;宮內(nèi)妊娠;右卵巢濾泡囊腫。本例體表僅見(jiàn)小片淤血，未見(jiàn)暴力損傷痕跡，各器官與漿膜腔未見(jiàn)出血，各處未見(jiàn)骨折，未見(jiàn)機(jī)械窒息征象。心臟檢查大體與鏡下有異常表現(xiàn)，主要為灶性心內(nèi)膜纖維化并瓣膜纖維增生形成結(jié)節(jié)(圖1g)，可能引起瓣膜關(guān)閉不全，在心率過(guò)快時(shí)可引起心跳驟停而死亡。心臟潛在病變見(jiàn)于妊娠、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫方面等情況。甲狀腺炎(圖1h)與自身免疫有關(guān)，并可能與心臟病變相關(guān)。就目前尸檢情況分析，主要的疾病為心內(nèi)膜纖維化癥并瓣膜纖維結(jié)節(jié)，死因?yàn)樾奶E停。

圖1 病理解剖標(biāo)本和組織切片觀察

3 討論

3 個(gè)案例的共同特點(diǎn)是家屬對(duì)死者的突然離世難以接受，如果沒(méi)有進(jìn)行尸體解剖，很難判斷死因。尸體解剖在很多時(shí)候很有必要也非常重要［1］，其意義在于:①查明死因，給民事糾紛包括醫(yī)療糾紛的雙方都提供確鑿的證據(jù)，賠償上就有了有力的依據(jù);②刑事命案中，尸體解剖結(jié)果在案件偵破中起決定性的作用;③疑難病例死亡病理解剖，能讓醫(yī)生了解死因，回顧和分析對(duì)死者的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)，從而提高自己的診療水平。在尸體病理解剖中，醫(yī)院的疑難死亡病例非常少，原因主要有:①最主要的原因是死者家屬不同意解剖;②醫(yī)生本身也很少提出要尸體解剖，缺乏與死者家屬溝通。這也表明了不少醫(yī)生對(duì)病理解剖的意義和重要性理解還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。目前，醫(yī)院的死亡誤診率還相當(dāng)高［2-3］，只有通過(guò)多做尸檢，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能更快地提高診療水平。我們認(rèn)為，在以后的醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中應(yīng)更加重視病理解剖。

［1］黃經(jīng)光，張水冰，符青云，等.尸體解剖對(duì)解決醫(yī)療糾紛的作用分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2005，12(12):1714 -1715.

［2］余 航，劉 勇，楊永福.884 例尸體解剖資料分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29(16):1636 -1637.

［3］竺可青，章鎖江.50 年尸體解剖資料分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43(2):128 -130.