帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)在預(yù)防尿道下裂術(shù)后尿道瘺中的應(yīng)用分析

馮振華，黃 強(qiáng)，邱光進(jìn)，彭業(yè)平，陳先國，吳富廣

(廣東省高州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 高州 525200)

我科自2005年1月以來，在尿道下裂手術(shù)中，對(duì)新建尿道常規(guī)應(yīng)用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)，明顯降低了術(shù)后尿道瘺發(fā)生率，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2000年1月至2012年1月，我科共為273例尿道下裂患者行尿道成形術(shù)，年齡3－27歲。根據(jù)對(duì)新建尿道是否應(yīng)用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)，分為A、B兩組。

A組:2000年1月至2004年12月，未采用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)，行各種尿道成形術(shù)共99例，詳見表1。

B組:2005年1月至2012年1月，分別采用帶蒂精索外筋膜瓣、帶蒂背側(cè)皮下組織瓣、帶蒂睪丸鞘膜瓣三種帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)，行各種尿道成形術(shù)共174例，詳見表2。

表1 A組99例尿道成形術(shù)分類統(tǒng)計(jì)

表2 B組174例尿道成形術(shù)分類統(tǒng)計(jì)

1.2 研究方法:將未采用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)的A組病例作為對(duì)照組，將分別采用帶蒂精索外筋膜瓣、帶蒂背側(cè)皮下組織瓣、帶蒂睪丸鞘膜瓣三種帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)的B組病例作為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)比分析兩組的Ⅰ期愈合率及尿道瘺發(fā)生率。

1.3 手術(shù)方法:①帶蒂精索外筋膜瓣法:延長陰莖腹側(cè)切口至陰囊中部，切開陰囊肉膜，將一側(cè)睪丸擠出。不切斷睪丸引帶，向上分離精索，達(dá)陰囊根部水平，然后由精索末端起向近端方向，于精索表面游離厚約1mm的精索外筋膜瓣，長度以精索外筋膜瓣翻轉(zhuǎn)后遠(yuǎn)端能無張力覆蓋新建尿道外口為宜，寬度以能覆蓋新建尿道表面并向兩側(cè)鋪開0.5－1cm為宜。轉(zhuǎn)移帶蒂精索外筋膜瓣覆蓋新建尿道，使筋膜瓣寬松地覆蓋在尿道表面并向兩側(cè)鋪開0.5－1cm，遠(yuǎn)端超過尿道吻合口約1cm，6－0Dexion線將筋膜瓣邊緣固定在陰莖腹側(cè)白膜上。②帶蒂背側(cè)皮下組織瓣法:包皮脫套后，按Duckett法取適當(dāng)寬度的包皮內(nèi)板島狀皮瓣，在Colles筋膜淺、深層之間分離至陰莖根部，剪除包皮內(nèi)板，形成組織瓣，通過鈕孔技術(shù)將組織瓣轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)，覆蓋新尿道，將組織瓣邊緣縫合固定在陰莖海綿體白膜上。③帶蒂睪丸鞘膜瓣法:將一側(cè)睪丸擠出，縱行剪開睪丸鞘膜，根據(jù)新建尿道長短裁剪鞘膜，向上充分游離，形成帶蒂睪丸鞘膜瓣，轉(zhuǎn)移鞘膜瓣覆蓋新尿道，縫合邊緣固定，注意睪丸鞘膜壁層應(yīng)向外。

2 結(jié)果

應(yīng)用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)的Duckett術(shù)式、陰囊中隔皮瓣尿道成形術(shù)、膀胱粘膜尿道成形術(shù)三組病例，分別與相應(yīng)的對(duì)照組比較，Ⅰ期治愈率明顯提高，尿道瘺發(fā)生率明顯降低。四格表精確檢驗(yàn)，與對(duì)照組之間差異有顯著性意義(表3、4、5)。

表3 Duckett術(shù)式實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較

表4 帶蒂陰囊中隔皮瓣尿道成形術(shù)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較

表5 膀胱粘膜尿道成形術(shù)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較

3 討論

尿道瘺是尿道下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥，給患者的生理和心理都帶來嚴(yán)重的影響，給家庭也帶來嚴(yán)重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其發(fā)生率報(bào)道不一致，國內(nèi)報(bào)告為15%－30%，國外報(bào)告為14%－24%，即使術(shù)者技術(shù)精湛，其發(fā)生率也在5%－10%［1］。術(shù)者2005年前未采用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)，所行的尿道下裂術(shù)后尿道瘺發(fā)生率為16.7%－28.6%，與國內(nèi)報(bào)告一致。

尿道下裂術(shù)后發(fā)生尿道瘺的潛在因素包括:新建尿道血供不良、尿道遠(yuǎn)端梗阻、縫線過密過緊或各層次縫線重疊、新尿道周圍血腫形成、覆蓋新尿道皮下組織薄弱或覆蓋皮瓣血供不良、尿液轉(zhuǎn)流不充分、新尿道分泌物引流不暢、術(shù)后感染等，應(yīng)根據(jù)以上因素采取相應(yīng)防范措施，其中，選用合理的新尿道成形材料尤為重要。本組尿道成形術(shù)主要采用帶蒂包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)、帶蒂陰囊中隔皮瓣尿道成形術(shù)，以及膀胱粘膜尿道成形術(shù)三種方法，新建尿道組織分別來源于帶蒂包皮內(nèi)板、帶蒂陰囊中隔皮瓣，以及游離的膀胱粘膜。普遍認(rèn)為來自包皮或陰囊的帶血管蒂島狀皮瓣，從解剖結(jié)構(gòu)來看，具有良好的血運(yùn)［2］，因此新建尿道較游離移植物來源的尿道更易成活，尿道瘺發(fā)生率更低，本對(duì)照組中帶蒂包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)、帶蒂陰囊中隔皮瓣尿道成形術(shù)尿道瘺發(fā)生率分別為21.8%、16.7%，明顯低于膀胱粘膜尿道成形術(shù)的28.6%，也證明了這一觀點(diǎn)。然而對(duì)照組中尿道瘺發(fā)生率總體仍較高，難以令人滿意，究其原因，我們?cè)谂R床工作中體會(huì)到，帶血管蒂皮瓣的血運(yùn)分布并不均勻，在皮管的遠(yuǎn)端以及縫合緣的兩端，是血運(yùn)相對(duì)不良區(qū)，容易局部發(fā)生壞死、感染而導(dǎo)致尿道瘺。而Duckett術(shù)式由于游離陰莖背側(cè)深筋膜作為皮瓣血管蒂，使包皮皮下組織變薄，血供減少，新建尿道表面覆蓋組織減少，易致術(shù)后切口愈合不良裂開，導(dǎo)致尿道瘺［3］;膀胱粘膜等游離移植物新建的尿道缺乏血供，管壁較單薄，難與周圍組織緊密貼合，尿道周圍易形成積血或積液，導(dǎo)致尿道瘺。針對(duì)這些原因，筆者自2005年以來采用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)，有效地使尿道瘺的發(fā)生率降低至3.7%－4.5%。

根據(jù)我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究表明，帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)在預(yù)防尿道瘺中具有如下優(yōu)點(diǎn):①帶血管蒂組織瓣能把新建尿道包附在陰莖海綿體白膜表面，使新建尿道和皮膚之間像隔了一層防水層［4］，即使新建尿道局部愈合不良出現(xiàn)微小積液或尿瘺，也不易突破組織瓣層至皮膚層而引起尿道瘺;②帶血管蒂組織瓣能增加新建尿道表面組織厚度，從而改善局部血供，尤其是改善尿道吻合口、皮瓣縫合緣這些血供不良部位的血供，提高了局部組織抗感染能力，有效減少由此導(dǎo)致的尿道瘺;③帶血管蒂組織瓣能把新尿道縫線和包皮縫線隔離開來，避免由于縫線重疊而導(dǎo)致的尿道瘺;④在膀胱粘膜尿道成形術(shù)中，帶血管蒂組織瓣起到填充、固定、支撐作用，解決了膀胱粘膜壁薄，缺乏血供，局部容易積液、血腫的缺點(diǎn)，大大降低了尿道瘺的發(fā)生率。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)包括:帶蒂背側(cè)皮下組織瓣轉(zhuǎn)移法、帶蒂鞘膜瓣轉(zhuǎn)移法、局部陰囊推進(jìn)肉膜瓣法［5］;應(yīng)用帶血管蒂的皮瓣尿道成形術(shù)中，應(yīng)用血管蒂筋膜覆蓋尿道［6］等。本實(shí)驗(yàn)組主要采用帶蒂精索外筋膜瓣法、帶蒂背側(cè)皮下組織瓣法、帶蒂睪丸鞘膜瓣法三種方法。其中帶蒂精索外筋膜瓣法、帶蒂睪丸鞘膜瓣法適用于各種尿道成形術(shù)病例，尤其適用于尿道口位于陰莖根部或陰囊、會(huì)陰部的中重度尿道下裂患者，就地取材，非常方便;而帶蒂背側(cè)皮下組織瓣法適用于非Duckett術(shù)式、尿道口位于冠狀溝至陰莖中部的輕度尿道下裂病例。帶蒂精索外筋膜瓣法是我們自行設(shè)計(jì)開展的新方法，在臨床實(shí)踐中，我們體會(huì)到，與其他帶血管蒂組織瓣覆蓋技術(shù)相比有如下優(yōu)點(diǎn):①材料來源豐富，雙側(cè)精索外筋膜瓣均可應(yīng)用，且取材簡便快捷;②組織瓣薄，轉(zhuǎn)移覆蓋新尿道后不會(huì)引起陰莖體臃腫，不增加包皮縫合張力;③組織彈性好，可輕松覆蓋整個(gè)新尿道，血供豐富，組織瓣長寬比可達(dá)到4:1;④安全可靠，對(duì)睪丸干擾少，由于沒有切斷睪丸引帶，沒有打開睪丸鞘膜，患者術(shù)后均未出現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸腫脹等并發(fā)癥。

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