引火歸原法治療糖皮質(zhì)激素依賴性哮喘淺探

宮成軍 曹鴻順（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽110032）

糖皮質(zhì)激素是治療哮喘最有效的藥物，然而哮喘患者對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)并不一致，大多數(shù)哮喘患者對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，稱為糖皮質(zhì)激素敏感性哮喘（steroid sensitive asthma，SSA）。少部分患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療雖然有效，但激素減至一定劑量時哮喘即復(fù)發(fā)，需長期口服一定量的激素才能控制癥狀，稱為糖皮質(zhì)激素依賴性哮喘（steroid dependent asthma，SDA）[1]。目前西醫(yī)治療本病療效并不十分理想，不能使患者完全撤掉口服激素。中醫(yī)重視整體觀念和辨證論治，運用中醫(yī)理論辨證治療SDA可彌補西醫(yī)治療的不足。經(jīng)過多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，運用引火歸原法治療本病，有助于患者撤減口服激素。筆者嘗試對引火歸原法治療SDA的立法依據(jù)和其治療方藥進(jìn)行初步探討。

1 引火歸原法的適應(yīng)證

《中醫(yī)大辭典》[2]的解釋是：“治療腎火上升的方法。腎火上升，表現(xiàn)為上熱下寒，面色浮紅，頭暈耳鳴，口舌糜爛，牙齒痛，腰酸腿軟，兩足發(fā)冷，舌嫩紅，脈虛，可于滋腎藥中加附子、肉桂之類以引火下行，使陰陽平衡，虛火不生?！薄逗喢髦嗅t(yī)辭典》的解釋與《中醫(yī)大辭典》的說法一致?？梢姡饸w原法的特點是溫腎藥與滋腎陰藥相配合，共同解除上熱下寒證。

《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中說：“腎取象乎坎，陽藏于陰之藏也。不獨陰盛陽衰，陽畏其陰而不敢附，即陰衰陽盛，陰難藏陽亦無可依，雖同為火不歸原，而其為病則異也?！笨梢妼?dǎo)致腎中之火向上飛躍，轉(zhuǎn)為病理之邪火是引火歸原法的適應(yīng)證。而導(dǎo)致腎中之火向上飛躍的原因有二：一是腎陽虛衰，一為腎陰虧虛。這用《周易》里的坎卦來解釋最為恰當(dāng)。

2 激素依賴患者臨床表現(xiàn)的中醫(yī)病機

外源性糖皮質(zhì)激素乃現(xiàn)代人工合成之品，非稟自然造化而生。患者長期服用激素，表現(xiàn)的癥狀是復(fù)雜的。筆者認(rèn)為既然要用中醫(yī)治療，就要按照中醫(yī)的認(rèn)識方法來對其表現(xiàn)進(jìn)行分析。針對長期口服激素的激素依賴患者，筆者從陰陽著眼，水火著手，認(rèn)為這些患者的臨床表現(xiàn)既有相火偏盛的一面，又有相火虛衰的一面。

2.1 相火偏盛

外證：多汗，多語，面紅多脂，毛發(fā)油膩。

脾胃病證：（1）多食易饑，大便干燥或大便不通。由于相火亢盛于陽明，火能消谷，故致多食易饑；傷津劫液，致使腸燥津枯，故大便干燥或便秘不通。（2）胃火日久，灼傷胃陰，出現(xiàn)胃脘疼痛，胃中嘈雜，泛嘔酸水等表現(xiàn)。

肢體病證：四肢肌肉組織萎縮和肌無力，類似于“痿證”。由于相火過亢，火灼肺津，“肺熱葉焦”，肺失治節(jié)，不能布送津液以潤澤五臟，遂致四肢肌肉失養(yǎng)，痿弱不用。

津液病證：口渴，類似于“消渴”。相火亢盛于胃，熏蒸于肺，津液耗傷，故口渴。

皮膚病證：痤瘡。由于相火不藏，亢盛于外，營氣不從，逆于肉里，易發(fā)瘡瘍。

心神病證：失眠、焦躁不安甚至精神失常。這些神明方面的癥狀屬于君火過亢，但是繼發(fā)于相火過亢，是由于相火亢盛，擾動心神而引起的。

舌脈：舌紅、脈浮滑數(shù)，甚至洪大等。

2.2 相火虛衰

長期口服激素的患者可出現(xiàn)向心性肥胖，表現(xiàn)為“滿月臉”、“水牛背”、“懸垂腹”等局部的肥胖表現(xiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為“肥人多痰”、“肥人濕多”，向心性肥胖的表現(xiàn)在中醫(yī)看來屬于局部的痰濕潴留。痰濕乃陰精水液所化，本質(zhì)上屬陰邪。水濕津液的輸布賴于生理性相火的蒸騰氣化，痰濕的生成有相火虛衰的因素存在。

長期口服激素的患者還會出現(xiàn)疲乏倦怠，食欲減退，畏寒肢冷，氣短懶言，性欲減退，舌體胖大，脈沉細(xì)和尺脈微、弱等，在中醫(yī)看來都屬于相火虛衰。

另外，命門相火虛衰，則腎水無火之蒸動，不能上承，亢盛的相火無水的涵養(yǎng)，則更加亢盛。

3 激素依賴性患者的臨床表現(xiàn)與引火歸原法的適應(yīng)證相符

上文已述，長期口服激素的激素依賴患者一方面有病理性相火過亢，真陰不足的表現(xiàn)；另一方面有生理性相火不足的表現(xiàn)。相火上騰的兩種病因在激素依賴性患者身上共存，因此引火歸元法的適應(yīng)證與激素依賴性患者臨床表現(xiàn)的中醫(yī)病機特點相符。

3.1 哮喘的遺傳性與腎虛

臨床上哮喘患者往往有家族史，說明有遺傳性?，F(xiàn)代研究表明，哮喘是有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳病，遺傳度為80%，約2/3的哮喘患者有家族遺傳病史。腎中內(nèi)藏先天之元陰元陽，稟受父母，既然哮喘的發(fā)病機制有遺傳因素，中醫(yī)就不能否認(rèn)哮喘的發(fā)生與腎中之元陰元陽不足有關(guān)。

3.2 從發(fā)作時間與自愈年齡看哮喘與腎虛的關(guān)系

從哮喘的發(fā)作時間看，日輕夜重，半夜或凌晨最易發(fā)作。半夜或凌晨，是一天中陰氣最重的時候，據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也”。而“腎為陰中之陰”，如果腎中元陽不足，在一天中陰氣最重的時候，因缺少相火的溫煦，人體抵御不過外界的陰氣，故哮喘發(fā)作。小兒哮喘往往有自愈傾向，當(dāng)進(jìn)入15～18歲以后，哮喘發(fā)作逐漸減少，有一部分完全消失。在兒童期，由于先天的元陽（相火）不足，影響了其他臟腑的生長發(fā)育，體質(zhì)虛弱，易發(fā)生哮喘。天癸至以后，腎中的元陽元陰充足，五臟六腑都得到充分的溫養(yǎng)，體質(zhì)增強，呼吸平順，不治而愈。若腎中元陽元陰未完全充足，則其他臟腑的功能缺陷未得到完全糾正，故有些患者未能自愈而遷延到成人期。可見，腎中元陽元陰的充足與否是決定哮喘是否發(fā)作，是否痊愈的關(guān)鍵因素。故筆者認(rèn)為，腎虛為哮喘之本。

3.3 腎陽虛與痰的關(guān)系

歷代醫(yī)家在論述哮喘的病機時，都離不開“痰”這一病理因素。如秦景明在《癥因脈治·哮病》中說：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼，潛伏于內(nèi)?！笨梢娤陌l(fā)作與痰密切相關(guān)。痰之發(fā)生，與諸多臟腑相關(guān)，但筆者認(rèn)為，對哮喘患者來說，根源于命門真火的不足。張景岳《景岳全書》中言：“夫痰即水也，其本在腎。”命門火衰，真火虛衰，則水液失于蒸化，水泛為痰?！案緷u充，則痰將不治而自去矣。”（《景岳全書》）雖然中醫(yī)學(xué)有“脾為生痰之源”之說，然《醫(yī)學(xué)集成》中說：“痰雖生于脾胃，其實由腎陽虛損，不能熏蒸脾胃，以致脾不納涎而痰成矣?！币虼?，筆者總結(jié)痰為哮喘發(fā)病之標(biāo)，腎虛為哮喘發(fā)病之本，且以腎陽虛為主。故在急性發(fā)作期治療以祛痰為主，在慢性持續(xù)期和緩解期則應(yīng)以補腎為主。

4 引火歸原法治療激素依賴性哮喘的方藥

在治療激素依賴性哮喘時，要有效地撤減激素同時控制病證復(fù)發(fā)，中藥可以發(fā)揮重要作用。哮喘患者，反復(fù)發(fā)作，久治不愈，證屬本虛標(biāo)實。標(biāo)為痰，本為腎虛。

激素依賴性哮喘的治療實際上是治療激素依賴性疾病和治療哮喘病的綜合。上文探索，激素依賴性疾病的中醫(yī)學(xué)病機特點是上有相火亢盛，下有相火虛衰，這與引火歸原法的適應(yīng)證相符。而引火歸元法既補腎陽又補腎陰，使腎陰腎陽俱充足，這更加有助于哮喘的治療。故筆者從陰陽著眼，水火著手，擬定引火歸元、補腎攝納為治法，自擬太和保元湯。方藥組成：生熟地、山茱萸、五味子、知母、牛膝、巴戟天、蓯蓉、淫羊藿、肉桂、甘草、大棗、陳皮、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志。

在使用本方時應(yīng)不拘于原方，每個患者的陰陽盛衰不同，要根據(jù)患者的實際情況予以加減。若相火亢盛嚴(yán)重者，如顴面升火，煩熱易饑，易怒失眠，口干喜冷飲，痤瘡嚴(yán)重，舌起紅刺，尺脈數(shù)而有力等，則適當(dāng)減少方中的溫陽藥，酌情加薄荷、地骨皮、丹皮、黃柏、金銀花、蒲公英等；命火虛衰明顯者，如畏寒甚，手及膝以下常不溫暖，嗜眠，脈沉細(xì)，舌色淡或嫩紅，可加附子、補骨脂、仙茅、鹿角霜等；咳喘明顯者加麻黃、杏仁、白果、款冬花、紫菀、川貝、桑白皮、葶藶子等；氣虛明顯者加黨參、黃芪；陰虛明顯者加麥冬、石斛、沙參。

方中生熟地、山茱萸、五味子補肝腎之陰以斂上騰之相火；巴戟天、蓯蓉、淫羊藿溫煦命火而不燥烈，少加肉桂同氣相求，以引火歸原，使命火得補，腎水有命火之蒸騰而上承；牛膝可以補腎，也可引火下行；知母可以滋陰清熱；菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎，水升火降，既助于火歸命門，又有助于上清浮熱，另外兼有化痰之作用，可解除哮喘的“伏痰”、“宿根”；常服激素，恐胃黏膜受損，運藥無力，予甘草、大棗、陳皮扶脾胃以助運化。本方既溫補了命火而不加重邪火，既解除了邪火而不加重命火的虛衰，保住了人體的元陽元陰，最終使人體陰陽平衡，太和充溢，百體安舒，故取名“太和保元湯”。

總之，重視整體觀念和辨證論治，運用中醫(yī)理論辨證治療激素依賴性哮喘可彌補西醫(yī)治療的不足。經(jīng)過多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，運用引火歸原法治療本病，有助于患者撤減口服激素，但需熟練掌握所用藥物的味數(shù)及用量，方能達(dá)到預(yù)期之效。

[1]鐘南山.支氣管哮喘——基礎(chǔ)與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：725

[2] 中國中醫(yī)研究院.中醫(yī)大辭典.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：395