運用膏方調(diào)治慢性肝病體會

膏方又稱膏劑、膏滋方，是由中醫(yī)師在望、聞、問、切后，綜合考慮患者的疾病性質(zhì)、病因、病理因素、體質(zhì)、疾病演變趨勢等多種相關(guān)因子，遵循中醫(yī)辨證論治的原則所遣的幾十種中藥，加熱煎煮，反復(fù)濃縮藥液，再加進膠性藥物、糖或蜂蜜一起熬成的一種半固體狀的藥膏，是中醫(yī)常用的八大劑型之一。乙肝、丙肝、免疫性肝炎、免疫性肝病、脂肪性肝炎等難以根治，多呈慢性化，且有“肝炎—肝硬化—肝癌”不斷演變、加重趨勢，嚴重危害著患者的身心健康。筆者多年來運用膏方調(diào)理治療慢性肝病，發(fā)現(xiàn)除要扼守中醫(yī)辨證論治這一總體原則之外，還要綜合考慮到肝臟體陰用陽、病多濕熱、易于傳脾、易受傷害等生理病理特點，要多清少補，注意顧護脾胃，避免藥毒傷肝等。現(xiàn)介紹如下，以與同道共磋。

1 體陰用陽，濕熱久罹，當多清少補

慢性肝病一般都存在脅肋脹痛、噫氣、性情急躁、失眠等肝郁氣滯不達癥狀，還每易出現(xiàn)脘腹脹悶、厭食油膩、惡心嘔吐、口淡乏味、便溏泄瀉、舌苔厚膩等脾虛濕盛癥狀。由于肝主疏泄，體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，無論是導(dǎo)致肝病的外感疫毒之邪，還是飲食不節(jié)、嗜食辛辣炙煿之品、嗜酒等引起的慢性肝病，其病因本具火熱之性，每易與濕邪膠結(jié)，而釀成慢性肝病獨特的濕熱之邪。濕熱糾纏久罹，反復(fù)難愈，貫穿慢性肝病的始終。因此，在處方時一定要注意多清少補的原則。

首先，要謹慎使用各種滋補藥物，尤其是各種補氣、補陽的藥物，一定要慎用、少用，如人參、桂圓、附子、肉桂、仙靈脾、鹿茸、仙茅等傳統(tǒng)滋補藥物。肝無補法，臨床發(fā)現(xiàn)，不少肝病患者因為調(diào)理其他疾病，用了含有上述成分的膏方后會出現(xiàn)濕熱加重的表現(xiàn)，輕則面部出現(xiàn)痤瘡、口舌潰瘍等，重則可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高等情況。相反，如果在膏方中適當多用一些金銀花、連翹、苦參、蛇舌草、敗醬草、大青葉、葉下珠、山豆根、垂盆草、田基黃、雞骨草、龍膽草、夏枯草等清熱利濕解毒藥物，不但有利于肝功能的穩(wěn)定，不少乙肝、丙肝患者還可能出現(xiàn)病毒載量下降、轉(zhuǎn)陰的良好結(jié)果。

其次，宜用冰糖、飴糖等輔料熬制成“清膏”，少用蜂蜜、鱉甲、龜版、阿膠等熬“葷膏”的輔料，以免這些血肉有情之品過于滋膩，影響脾胃運化功能。另外，慢性肝病患者存在體內(nèi)雌激素滅活功能障礙，長期、過多服用蜂膠、蜂蜜、花粉等含有天然雌激素之品，有導(dǎo)致肝功能損害之虞。鱉甲、龜版、阿膠等“葷料”是否會導(dǎo)致病人尿酸增高等亦不得而知。此外，對于脂肪肝患者，用糖則有營養(yǎng)過度、加重肝臟脂肪化之弊，建議用木糖醇、蓮子、銀耳、黑芝麻等輔料收膏。

2 病易傳脾，膏性滋膩，宜顧護脾胃

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！闭f明肝病易于傳脾。正如《血證論》中所說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿，在所不免?！绷硗?，肝無補法，治療乙肝等慢性肝病的藥物多是苦寒之品，加上一些熬膏的輔料等因素，藥物之苦寒和膏滋之滋膩都可礙胃，甚則出現(xiàn)敗胃，因此給慢性肝病患者施用膏方時更要注意顧護脾胃的運化功能。脾胃虛弱者，當多用健脾化濕藥物，如黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、扁豆、黃精、鳳尾草、土茯苓、薏苡仁等；即使脾胃不虛者，當輔以助運化濕藥物，如蒼術(shù)、砂仁、木香、蔻仁、藿香、佩蘭等；大便溏滯不爽、腹脹者，多用厚樸、青皮、枳實、萊菔英、大腹皮等行氣助運之品，少用黃芪等滋補壅氣之物。

3 多氣多血，復(fù)法大方，應(yīng)防藥毒傷肝

肝主疏泄，肝主藏血，調(diào)理一身氣血，為多氣多血之臟。調(diào)治慢性肝病的膏方用藥往往涉及到清熱、利濕、活血、解毒和疏肝、健脾、養(yǎng)腎等多方面，再加上各種輔料，存在著一料膏方的處方味數(shù)一般在30味以上的“復(fù)法大方”之客觀情況?，F(xiàn)代研究表明，肝臟是人體重要的消化器官，大多數(shù)藥物都要經(jīng)肝臟代謝，包括中藥在內(nèi)的很多藥物都有導(dǎo)致藥物性肝炎的可能。因此，如果使用膏方時選藥不當，不但達不到調(diào)理肝病的目的，而且還可能加重肝臟負擔，對肝細胞造成損害。

要避免藥物傷肝的不良反應(yīng)發(fā)生，除了要注意扼守中醫(yī)辨證論治這一總體原則之外，首先要注意避免使用現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實可能對肝臟造成損害的中藥飲片，如生何首烏、桑寄生、川楝子、鉤藤、半夏、雷公藤、黃藥子、土三七、蒼耳子、烏頭等。

此外，導(dǎo)致藥物性肝炎的原因除了藥物本身的毒性之外，還與不少患者稟賦體質(zhì)有關(guān)。因此，在處方時一定要詳細詢問患者有無藥物或食物過敏史，如有則要避免使用這些藥物或食物。特別是發(fā)生過中藥導(dǎo)致藥物性肝炎的患者，建議不要應(yīng)用膏方。

4 驗案舉隅

王某，男，30歲。2007年12月10日診。

母嬰垂直傳播乙肝，近1年來肝功能反復(fù)輕度異常，HBV-M：HBsAg（＋）、HBeAb（＋）、HBcAb（＋），HBVDNA 5.3×104copies/L，ALT 100IU/L，AST 100IU/L，面部多發(fā)痤瘡，色紅瘙癢，膿皰及結(jié)節(jié)混雜，口唇紅赤如珠，口干，大便干結(jié)，舌苔淡黃膩，舌質(zhì)紅，寸關(guān)脈細滑。證屬濕熱疫毒糾纏，肺熱肝旺，肝膽疏泄失司。乙肝慢病可予膏方緩圖，處方：

龍膽草300g，黃芩300g，夏枯草300g，桑葉300g，南沙參300g，麥冬300g，水牛角300g，赤芍300g，生地黃300g，人中白300g，紅藤300g，敗醬草300g，虎杖300g，僵蠶10g，垂盆草600g，田基黃300g，雞骨草300g，五味子300g，苦參150g，金錢草450g，郁金300g，白鮮皮300g，大青葉150g，銀花300g，生甘草300g。另予飴糖1000g收膏，3月量。每日早晚各服1次，每次取一湯匙，溫水化服。

3個月后復(fù)查肝功能全部正常，HBV-DNA＜1.0×103copies/L，面部痤瘡已消失不長，精神、納寐俱佳。病情穩(wěn)定，病毒控制，再服上方一料以防復(fù)萌。1年后隨訪，肝功能仍正常，HBV-DNA低于檢測值下限。

按：患者為e抗原陰性的慢性乙肝，辨證時綜合考慮到肝臟體陰用陽，病多濕熱，易于傳脾等生理病理特點，復(fù)合了龍膽瀉肝湯、犀角地黃湯、沙參麥冬湯三則處方之方義，并加入了紅藤、敗醬草、虎杖、大青葉、銀花、生甘草等大劑清熱解毒藥物，垂盆草、田基黃、雞骨草、五味子等保肝降酶藥物，并特予一味飴糖既取其膠黏之性以助收膏，又取其“補脾精，化胃氣，生津，養(yǎng)血，緩里急，止腹痛”（《長沙藥解》）之效而顧護脾胃。諸藥合用，共奏清熱利濕、瀉肺清肝、涼血解毒之功，故獲效顯著。