金實教授治療內(nèi)科疑難雜癥驗案舉隅

紀 偉,韓善夯,鐘靈毓

(1.南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院;江蘇南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京210029)

金實教授系江蘇省名老中醫(yī),國務院特殊津貼專家,江蘇省重點學科中醫(yī)內(nèi)科學首席學科、學術(shù)帶頭人,南京中醫(yī)藥大學博士生導師。金師投身杏林五十余載,以其精湛之技治療風濕病等疑難雜癥而聞名。其擅用經(jīng)方,學術(shù)上吸收仲景經(jīng)方之古樸,亦習用時方,融匯蘇吳時賢之方之輕靈,博采眾方,兼收并蓄。金師提倡中西合璧,主張辨證與辨病結(jié)合,立法嚴謹,審證精當,用藥精煉。筆者有幸隨師侍診,深知老師學術(shù)博大精深,受益匪淺,茲則四則驗案采擷如下,與同道共享。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

陳某,女,14歲,學生,2011年12月11日初診?；颊咭浴捌ふ畎榘l(fā)熱1年余?！睘橹髟V,患者1年前出現(xiàn)發(fā)熱,皮疹,脫發(fā),曾在北京協(xié)和醫(yī)院治療,2006年起尿蛋白、尿隱血明顯?？淘\:易疲勞,時有發(fā)熱,口腔潰瘍,皮疹,苔薄白,舌紅,脈細。檢查:WBC<3×109/L,ANA:1∶1 000,ds-DNA+,C3下降,A/G=31.7/19.6=1.61,ESR:33 mm/H,尿蛋白+++,尿隱血+++,TG:2.82 mmol/L,24 h尿蛋白:2.524,B超顯示雙腎體積大。四診合參,病機總屬:外感風寒濕氣,日久化火成毒傷陰,熱毒深入營血。治擬清熱化毒,涼血滋腎。方藥:生地黃、熟地黃各10 g,菟絲子25 g,山茱萸8 g,牡丹皮10 g,六月雪15 g,石葦20 g,白花蛇舌草20 g,半枝蓮 15 g,青蒿15 g,益母草 10 g,蓮須10 g,金櫻子20 g,蛇莓10 g,大棗5枚,前方加減用藥半年后,患者無明顯癥狀,檢查尿蛋白弱陽性,尿隱血++,血常規(guī)正常,肝功、腎功正常,ESR:14 mm/H,ds-DNA:0.25,ANA1:1 000。服藥調(diào)治至今,病情尚穩(wěn)定。

按:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多因素參與的特異性的自身免疫病,本病以腎虛陰虧為發(fā)病之本,瘀毒內(nèi)蘊為致病之標,腎虛瘀毒為病機關(guān)鍵[1]。臨床表現(xiàn)多樣,金教授根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎虛陰虧,瘀毒內(nèi)蘊的基本病機,制定了補腎化毒的治療大法,由生地黃、熟地黃、山茱萸、菟絲子、牡丹皮、青蒿、白花蛇舌草、半枝蓮等中藥組成狼瘡方,全方具有補腎滋陰、涼血解毒、化瘀通絡(luò)之功,并能補虛瀉實,標本兼顧[2]。臨床加減:伴皮損者酌加蛇莓、紫草、白鮮皮、苦參等;血分熱甚者選加水牛角、赤芍、梔子等;月經(jīng)不調(diào)者選加益母草、澤蘭;關(guān)節(jié)疼痛者選加防風、白芷、威靈仙、蜈蚣、全蝎、秦艽等;蛋白尿、腎功異常者選加石葦、六月雪、蓄、連翹、黃柏、黃芪、玉米須、蓮須、金櫻子等。實驗研究表明,本方能抑制活動性SLE患者血清sIL-2R、TNF-a的增高,減少了自身抗體和免疫復合物的形成。本方又能降低BXSB狼瘡小鼠血清ds-DNA抗體滴度;調(diào)節(jié) T、B淋巴細胞紊亂的作用;此外,在小鼠腎臟組織形態(tài)學及免疫組化改變方面發(fā)現(xiàn),狼瘡方能減少狼瘡小鼠腎臟IgG熒光染色陽性腎小球數(shù),顯著降低熒光染色面積及熒光強度的等級評分。臨床研究亦表明:本方結(jié)合西藥具有協(xié)同發(fā)揮療效的優(yōu)勢,有利于改善癥狀、撤減激素和降低西藥的副作用,且在病情復發(fā)率等方面明顯少于單用西藥者。

2 慢性萎縮性胃炎

慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)學“胃脘痛”“痞證”“腹脹”等范疇,中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科脾胃組將其稱為“胃痞”[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學認為其主要病機為本虛標實,本虛多為脾虛或胃陰虛,邪實多為肝氣犯胃,寒凝食滯,氣滯血瘀[4]。臨床治療當以辨證施治為主,區(qū)別邪正虛實,分辨輕重緩急。金師認為慢性萎縮性胃炎屬慢性病變,治療用藥時間較長,選藥倡導輕靈活潑,忌用過于剛燥、苦寒、滋膩壅補之品。如過于剛燥,則易耗氣傷陰;過于苦寒,則易損傷脾胃;過于滋補,則易壅滯礙胃,甚則可能助邪滋寇[3]。

王某,女,50歲,公司職員,2010年 7月 19日初診?；颊哂新晕s性胃炎伴腸化病史,稍有飲食不當則腹瀉,大便日行7次,先成形后散軟,經(jīng)多次治療,胃痛未作,仍有胃脘脹悶,噯氣不適,便溏,飲食不慎則癥狀加重,平素氣短乏力,精神欠振,舌淡苔薄根黃膩,脈細。病機:脾虛氣滯,運化失健,治以健脾和中,清熱化濕。以加減健脾方加減治療。方藥:太子參12 g,炒白術(shù)10 g,茯苓12 g,砂仁(后下)4 g,廣木香10 g,法半夏10 g,陳皮 10 g,芡實 30 g,黃連6 g,枳殼10 g,雞內(nèi)金12 g,蒲公英15g,白花蛇舌草20 g,佛手10 g,甘草5 g。此方加減治療3個多月,腹脹逐步減輕,腹瀉由日行7次逐減為日行1次。2011年5月14日復查胃鏡:慢性淺表萎縮性胃炎伴腸化生已消失,HP(-),僅有輕度慢性淺表性胃炎。

按:加減健脾方中黨參、白術(shù)甘溫補氣,砂仁、陳皮、木香辛香利氣,氣運則脾健而胃強。山楂酸溫收縮之性,能消油膩腥膻之食;神曲辛溫蒸窖之物,能消酒食陳腐之積;雞內(nèi)金善消各種食物積滯,故以三藥助之使化;茯苓、芡實健脾滲濕止瀉;黃連苦寒,清腸中濕熱,合木香,一寒一熱,一陰一陽,有相濟之妙,能厚胃澀腸止瀉。臨床加減:腹瀉輕者選加芡實、車前子;腹瀉稍重者可選加訶子、石榴皮;腹瀉重者用赤石脂。金實教授用消補兼施之劑,臨床常取得良好效果。

3 血管神經(jīng)性頭痛

血管神經(jīng)性頭痛屬于中醫(yī)“頭風”范疇。金師認為,頭風病因雖多,但其病程日久,反復發(fā)作,久痛入絡(luò),故病機關(guān)鍵為瘀血阻滯,腦絡(luò)不通,不通則痛[6]。固以活血通絡(luò)、搜風定痛為主要治療大法?！杜R證醫(yī)案·頭痛》云:“氣血瘀痹而為頭痛者,用蟲蟻搜逐血絡(luò)”。金師選用炮山甲,取其“善竄,專能行散,通經(jīng)絡(luò),達病所”。其根據(jù)多年經(jīng)驗,自擬活血定痛湯,從瘀論治頭風,取得滿意療效。

朱某,女,40歲,會計。2009年9月17日初診?；颊哳^脹痛反復發(fā)作14年,每年發(fā)作約3～5次,每次疼痛數(shù)日至2個月余不等,發(fā)作前無明顯誘因,亦無先兆癥狀。曾經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科診為血管神經(jīng)性頭痛,近10日又感頭部脹痛,痛點固定,局限于一側(cè)眉稍攢竹穴周圍,下午為甚,反復發(fā)作,飲食尚可,二便調(diào),苔薄微黃,脈細弦?；颊哳^痛曾住院治療,先后服用多種中西藥物,效果欠佳。四診合參,本病病機:風陽上亢,瘀血阻滯,竅絡(luò)失和,治擬活血平肝,通絡(luò)止痛,予活血定痛湯加減。方藥:澤蘭 10 g,川芎10 g,炮山甲 10 g,當歸 10 g,菊花 10 g,白芷 12 g,天麻12 g,蔓荊子12 g,白蒺藜15 g,細辛3 g,防風15 g,黃芩12 g,蜈蚣3條,甘草5 g。2劑藥后,患者頭痛逐漸緩解,發(fā)脹減輕,續(xù)服中藥12 d后,癥狀基本消失,多年陳舊反復頑固性頭痛,即以告愈。1年后頭痛又發(fā),再以原方2劑,癥狀消失,觀察多年未發(fā)。

按:現(xiàn)代醫(yī)學認為血管神經(jīng)性頭痛血管舒縮障礙,血流改變。金實教授運用活血定痛湯加減治療,取得較好療效,本方中的澤蘭、炮山甲、川芎、當歸活血化瘀,通絡(luò)止痛;“高巔之上,微風可到”[7]用防風、白芷、蔓荊子祛風止痛,天麻、梔子、菊花、白蒺藜平肝熄風,除煩定痛。本方對竅絡(luò)失和的血管神經(jīng)性頭痛,及頑固性的偏頭痛,常有良好的治療效果。臨床加減:肝陽亢選加鉤藤、梔子、石決明;頭痛甚選加玄胡、蜈蚣、防風;受寒頭痛選加細辛、藁本、川烏、草烏等。

4 久咳

金某,女,61歲,南京某材料供應站職工。2009年8月10日初診?；颊咭蜃訉m內(nèi)膜癌術(shù)后而進行放化療,因咽喉不適、悶咳氣急2個多月,經(jīng)西藥治療未見緩解,至今仍干咳,氣急,咯痰較少,咽干咽癢,活動則氣急,咳嗽加重,舌紅苔薄少脈細弦。病機:證屬肺陰耗傷,虛熱內(nèi)灼,肺失潤降。治擬滋陰清熱,潤肺止咳。選久咳方出入。方藥:百部15 g,天冬、麥冬各15 g,南沙參、北沙參各15 g,桔梗10 g,象貝母10 g,射干10 g,炙麻黃 10 g,黃芩30 g,魚腥草30 g,連翹20 g,生地黃30 g,甘草6 g,14劑,患者藥后,咳嗽癥狀漸有改善,繼用本方加減兩周,咽癢不適,風邪留戀者選加蟬蛻、防風等,咳甚者選加蜈蚣、蟬蛻、川貝母等,1月后,咳嗽得以平息。

按:金教授治療腫瘤放化療或外感熱病后期肺陰耗傷,干咳不已,常用久咳方,方中天麥冬、南北沙參、生地滋養(yǎng)肺陰;桔梗、象貝母化痰止咳;射干、黃芩、魚腥草、連翹清肺泄熱;炙麻黃宣肺平喘;百部潤肺止咳;甘草甘緩和中。臨床加減:咽痛者選加射干、馬勃、金銀花、連翹等;咽癢不適,風邪留戀者選加蟬蛻、防風、荊芥等;咳甚者選加蜈蚣、蟬蛻、罌粟殼、川貝母等;內(nèi)熱甚或伴黃膿痰者選加魚腥草、金銀花、連翹等。本案中黃芩、連翹等藥,用量較大,乃是考慮到本案患者經(jīng)西藥治療,體內(nèi)病菌已有耐藥性,故加大用量以增強藥效。現(xiàn)代藥理實驗表明:天冬、麥冬、射干、黃芩、魚腥草、連翹等藥,對多種病菌有抗菌作用。

[1]金實,朱芳石,葉霜,等.補腎化毒法治療SLE的理論機制探討[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2002,18(1):6-8.

[2]魏剛,金實.補腎化毒法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2011,13(1):121-123.

[3]周學文.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證治旨要[J].中醫(yī)藥學刊,2002,20(5):558.

[4]雷作漢,段永強,成映霞,等.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)因機證試談[J].河南中醫(yī),2009,29(6):566-567.

[5]徐文靜.金實治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)學院學報,2005,7(5):470.

[6]夏天,舒家.強中醫(yī)辨治血管神經(jīng)性頭痛5法[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2011,9(21):92.

[7]杜偉國,徐成鶴.《內(nèi)經(jīng)》對腦髓學說的認識[J].中醫(yī)藥研究,2001,17(4):3-4.