左室射血分?jǐn)?shù)正常性心力衰竭中西醫(yī)診治研究

陶 雯,李七一

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京210029)

近年來,左室射血分?jǐn)?shù)正常性心力衰竭(HFPEF)成為臨床研究熱點(diǎn)。左室射血分?jǐn)?shù)正常性心衰,通常稱為舒張性心衰(DHF)。隨著舒張性心衰發(fā)病率增高及臨床研究的不斷深入,有證據(jù)[1-2]表明,舒張性心衰的定義不能完全涵蓋所有左室射血分?jǐn)?shù)正常而有心衰癥狀的患者,因此,左室射血分?jǐn)?shù)正常性心衰逐漸取代舒張性心衰,受到越來越多的關(guān)注。

1 左室射血分?jǐn)?shù)正常性心力衰竭現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷及治療

1.1 左室射血分?jǐn)?shù)正常性心衰的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)《關(guān)于舒張性心衰最新診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3],2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)頒布的《急慢性心力衰竭診斷及治療指南》[4]建議使用“射血分?jǐn)?shù)正常性心衰(HF-PEF)”代替“舒張性心衰”。2010年,《射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識(shí)》[5]結(jié)合2007歐洲心臟學(xué)會(huì)的指南和共識(shí),發(fā)布了HFPEF最新診斷標(biāo)準(zhǔn)、排除診斷標(biāo)準(zhǔn)及可能HF-PEF診斷標(biāo)準(zhǔn),并正式采用HFNEF取代DHF的概念。

1.2 左室射血分?jǐn)?shù)正常性心衰的治療 2009年美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)建議HFPEF的治療原則如下。1)控制高血壓;2)控制心房顫動(dòng)(房顫)患者的心室率;3)使用利尿劑控制肺充血和外周水腫;4)對有缺血證據(jù)的患者施行冠狀動(dòng)脈再血管化,均為Ⅱb類推薦和C級證據(jù)[6]。2010年8月20日,《射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識(shí)》正式公布,共有6大方面:1)積極控制血壓;2)控制房顫的心率和心律心率偏快時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短,心搏量減低,心臟負(fù)荷加重;3)應(yīng)用利尿劑;4)血運(yùn)重建治療;5)使用ACEI、ARB或鈣拮抗劑控制血壓;6)不推薦使用洋地黃制劑。

目前,針對HF-PEF特異性藥物治療缺乏大規(guī)模臨床研究,但許多小規(guī)模臨床研究表明,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的藥物普遍適用于HF-PEF的治療。Yancy等[7]對ADHERE數(shù)據(jù)庫中的100 000多家醫(yī)院資料進(jìn)行分析顯示,HF-PEF患者應(yīng)用最多的藥物為利尿劑(80%),其他依次為RASS阻斷劑[ACEI或血管緊張素 Ⅱ受體拮抗劑 ARB(52%)]、B-受體阻滯劑(52%)、地高辛(21%)以及螺內(nèi)酯(10.6%)。

1.2.1 利尿劑 Hyvet研究[8]入選了3 845例 80歲以內(nèi)和收縮壓超過160 mmgh的患者,隨機(jī)接受吲達(dá)帕胺或安慰劑治療,平均隨訪1.8年,吲達(dá)帕胺組HF-PEF發(fā)生率減少64%,死亡率減少21%。其主要作用是通過降低左室容量,減少肺靜脈瘀血,減少體液潴留,改善心衰癥狀。

1.2.2 RASS阻斷劑ACEI和ARB ACEI和ARB主要通過阻斷RASS系統(tǒng)抑制血管緊張素Ⅱ?qū)诿}及大小動(dòng)脈的作用,擴(kuò)張血管,減輕心臟后負(fù)荷、降低心肌僵硬度,提高順應(yīng)性,改善左室舒張功能,緩解心衰癥狀。PEP-CHF試驗(yàn)[9]共入選了850例年齡>70歲的DHF患者,隨機(jī)接受培哚普利4 mg/d和安慰劑治療。在隨訪第1年,培哚普利組紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級和6 min步行距離均有改善且HF住院率顯著降低。CHARM[10]試驗(yàn)入選了3 023例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級和EF>40%的HF患者,分為坎地沙坦組(32 g/d 1 514例)和安慰劑組(1 509例)。結(jié)果顯示,坎地沙坦組比安慰劑組的HF住院率減少。

1.2.3 β受體阻滯劑 WEDIC[11]研究結(jié)果表明,對于EF正常的HF-PEF患者應(yīng)用卡維地洛(carvedilol)治療后與對照組比較對左室舒張功能明顯改善,尤其對于基礎(chǔ)心率較快的患者,2項(xiàng)小型研究[12]顯示提示β受體阻滯劑可改善DHF預(yù)后。

1.2.4 鈣離子拮抗劑 Hung等[13]在15例左室收縮功能正常、NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者中比較了維拉帕米(120 mg/d)安慰劑的療效。結(jié)果維拉帕米可顯著改善DHF癥狀,增加運(yùn)動(dòng)耐量,并提高左室舒張功能。其主要作用機(jī)制是通過降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度,延長心肌松弛及心室舒張時(shí)的充盈,減少后負(fù)荷,降低心肌耗氧。

1.2.5 其他 洋地黃的正性肌力藥可引起缺血,增加心率和誘發(fā)心律失常。指南不推薦使用。醛固酮拮抗劑對心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的生長有抑制作用,可以改善心肌被動(dòng)彈性特征。

2 中醫(yī)對于左室射血分?jǐn)?shù)正常性心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療

2.1 病因病機(jī) “心衰”在中國歷代古籍中并未作為獨(dú)立的疾病存在,因此未作為一個(gè)獨(dú)立的病名被正式提出,僅將患者所表現(xiàn)的癥狀歸納成心之諸病,如“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“心水”“痰飲”“心痹”“虛勞”等。中醫(yī)對HF-PEF病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)與舒張性心衰病機(jī)大致相同,病因不外先后天不足,內(nèi)因外因影響,氣血津液運(yùn)行不利,奉養(yǎng)無權(quán);病機(jī)仍從氣血陰陽虧虛,水濕、痰濁、瘀血內(nèi)停考慮。陳守宏等[14]認(rèn)為,本病主要在于氣虛,氣虛不能推動(dòng)水液運(yùn)行,凝聚成痰,痹阻胸陽。鄧鐵濤等[15]認(rèn)為,此為本虛標(biāo)實(shí)證,氣虛為本,痰瘀內(nèi)阻,水飲內(nèi)停為標(biāo),心主火為陽中之陽,故陽氣虛衰,心陽不振是病機(jī)關(guān)鍵。魏美琴[16]認(rèn)為,氣陰兩虛為本,氣滯血瘀、心脈阻滯為其主要病機(jī)。李七一等[17]認(rèn)為,心腎不足、陰虛痰阻發(fā)為本病。杜廷海[18]認(rèn)為,血瘀飲停貫穿于疾病的始終,心氣虛為發(fā)病之根本。李十紅[19]認(rèn)為,肝氣郁滯,疏泄失常,升發(fā)無力,致使心臟氣血功能失調(diào),心氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行而致瘀血內(nèi)停,故應(yīng)調(diào)肝與益氣活血并重。

2.2 中醫(yī)理法方藥治療

2.2.1 益氣溫陽 劉澤銀等[20]以暖心膠囊治療HFPEF心陽虛衰證患者,將80例患者分為治療組(41例)和對照組(39例),2組均給予常規(guī)治療。治療組在此基礎(chǔ)上加服暖心膠囊(由紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅、三七等組成),結(jié)果治療組能夠顯著改善DHF患者心功能,降低死亡率。游茂等[21]將100例心腎陽虛型心力衰竭患者分成治療組和對照組。對照組予西藥,治療組加用益氣溫陽湯(炙黃芪、黨參、葶藶子、附子等)。結(jié)果益氣溫陽湯治療心腎陽虛型心力衰竭療效顯著。

2.2.2 益氣養(yǎng)陰 晉玉梅等[22]以“強(qiáng)心合劑2號”干預(yù)HF-PEF及BNP,證明“強(qiáng)心合劑2號”能顯著降低血漿中BNP含量。張守琳等[23]以生脈飲治療慢性心力衰竭氣陰兩虛型患者60例,結(jié)果提示生脈飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療能夠更好地改善病人的心功能及左室舒張功能,更有效地控制心率,減少心肌耗氧。張穎莉[24]以益心舒膠囊治療HF-PEF,結(jié)果顯示60名病人在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益心舒膠囊治療,療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

2.2.3 益氣活血 徐力宏[25]以通心絡(luò)膠囊治療HFPEF患者60例,治療組30例在西藥治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊。結(jié)果表明,通心絡(luò)膠囊能夠顯著改善心室舒張功能。李晶潔[26]以養(yǎng)心湯治療HF-PEF,證明養(yǎng)心湯改善患者左室舒張功能及心衰癥狀效果顯著。

2.2.4 活血利水,化痰通絡(luò) 白民剛等[27]以康心力膠囊(黃芪、紅參、丹參、川芎、葶藶子、澤瀉、生地黃等)治療72例左心室舒張功能不全(痰瘀互阻,水濕內(nèi)停)患者,結(jié)論證明康心力膠囊能改善HF-PEF患者癥狀及心功能。陳一峰[28]以苓桂術(shù)甘湯合血府逐瘀湯治療HF-PEF患者63例,治療組32例常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯合血府逐瘀湯,結(jié)果示治療組能顯著改善HF-PEF(痰瘀阻絡(luò),水飲內(nèi)停)患者癥狀及心功能。

3 小結(jié)

隨著對射血分?jǐn)?shù)正常性心衰研究的不斷深入,無論中醫(yī)或西醫(yī)在治療方面已不僅僅滿足于改善患者癥狀,而是尋求從分子機(jī)制、心肌結(jié)構(gòu)等更深層次進(jìn)行治療。雖然射血分?jǐn)?shù)正常性心衰是近年來臨床研究的熱點(diǎn),但無論中醫(yī)還是西醫(yī)治療,都未有突破性進(jìn)展。一是由于射血分?jǐn)?shù)正常性心衰機(jī)制較為復(fù)雜,在中醫(yī)診斷或者西醫(yī)診斷方面尚缺乏確切的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);其次,臨床上采集病歷,進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)有一定難度,臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)確可靠程度有待商榷。因此筆者認(rèn)為,未來應(yīng)將實(shí)驗(yàn)研究與臨床試驗(yàn)最大程度結(jié)合,采用大樣本、多中心的臨床病例研究模式,從循證醫(yī)學(xué)角度尋找最有效的治療方法,在最大程度上揭示中西醫(yī)治療射血分?jǐn)?shù)正常性心衰的本質(zhì)。

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