仝小林教授辨治失眠經(jīng)驗(yàn)

彭智平,趙錫艷,逄 冰,閆韶花,周 強(qiáng)

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院仝小林教授,從事臨床、教學(xué)、科研30余年,擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療各種疑難病癥。仝教授在多年臨床、科研實(shí)踐過程中,逐漸形成了“癥—證—病結(jié)合”的辨治模式,即以辨證為基礎(chǔ),以癥狀為靶點(diǎn),并結(jié)合西醫(yī)學(xué)所明確診斷的疾病為參考[1],再結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,做到現(xiàn)代藥理研究的臨床回歸[2]。仝教授此種辨治模式已不再是單純的辨證論治,而是集多種辨治方法優(yōu)勢(shì)的一個(gè)綜合[3]。筆者現(xiàn)總結(jié)仝教授對(duì)失眠的治療經(jīng)驗(yàn)并擷門診驗(yàn)案2則,以觀其法。

1 仝教授治療失眠經(jīng)驗(yàn)述要

失眠即中醫(yī)所屬“不寐”,《內(nèi)經(jīng)》有“臥不安”“目不瞑”“不得臥”之稱。關(guān)于失眠的病因,可由多種因素引起。《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》時(shí)代即認(rèn)識(shí)到有“胃不和則臥不安”“老人血?dú)馑?肌肉不滑,榮衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫?夜不得寐也”等病因?，F(xiàn)今由于社會(huì)生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加以及不合理的飲食結(jié)構(gòu)、勞逸失衡等因素,失眠已成為發(fā)病率極高的疾病。據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為“陽(yáng)入于陰則寐”,故失眠病機(jī)關(guān)鍵為“陽(yáng)不入陰”。鑒于此,仝教授根據(jù)多年臨床、科研實(shí)踐,對(duì)失眠的治療提出以下觀點(diǎn)。

首先,抓失眠主癥重用酸棗仁[4]。酸棗仁,味酸,性斂,有助于“陽(yáng)入陰”,且使已入之陽(yáng)不輕易外出故亦能防治早醒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品,后世對(duì)其治療失眠之功亦多有論述,如《本草新編》謂:“夫人不寐,乃心氣之不安也,酸棗仁安心,宜用之以治不寐?！薄侗静輩R言》言:“斂氣安神,榮筋養(yǎng)髓,和胃運(yùn)脾。”現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí),酸棗仁具有安神、鎮(zhèn)靜、催眠的作用。在劑量上需要重用方能收效。仝教授認(rèn)為一般性失眠施以30g,再根據(jù)病程的長(zhǎng)短、病勢(shì)的輕重因病施量,可給予60、90、120、150、180、200 等不同劑量[5]。

其次,失眠患者湯藥服用時(shí)間很重要。對(duì)失眠患者,仝教授都會(huì)囑咐患者晚飯后、睡前2次服用,這樣有助于藥物療效的發(fā)揮。仝教授主張對(duì)失眠患者采用飯后服,正是取飯后胃腸道吸收緩慢,有利于藥物持久的作用于機(jī)體。此外,睡前服用不僅是取夜間胃腸道幾乎處于休眠狀態(tài),有利于藥物持久作用,而且使藥物及時(shí)糾正機(jī)體夜間失眠這種不平衡狀態(tài)。

第三,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所診斷的相關(guān)疾病密切結(jié)合,治宜分清步驟。比如對(duì)于糖尿病患者出現(xiàn)的失眠,失眠輕微的患者,此時(shí)應(yīng)注重降糖,以防血糖過高引發(fā)糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥,或以降糖為主,佐以安眠。而對(duì)糖尿病過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重失眠的患者,仝教授指出此類患者無(wú)論怎樣降糖,血糖總是居高不下,失眠即成為“血糖難控因素”。治療應(yīng)遵循急則治標(biāo)的原則,及時(shí)消除失眠的干擾,隨后血糖方易于控制[6]。同理,對(duì)其他疾病亦如此。

2 病案舉例

病案1:腦梗死,代謝綜合征,失眠。傅某,女,69歲,2009年9月23日初診。主訴為腦梗死后失眠1年。2008年8月因頭痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗,給予落地康、天麻銀杏制劑等藥物治療,此后即出現(xiàn)失眠,偶有右手無(wú)名指、小指麻木,2個(gè)月前舌中出現(xiàn)菱形紫色斑塊,繼而舌底紫暗,口齒不利。癥見:失眠,入睡困難且易醒,醒后難入睡,每晚總共睡眠時(shí)間為3～4 h,心煩,易驚恐,易疲勞,口腔易起泡。全舌底紫暗,時(shí)舌腫、口齒不利,舌紫時(shí)手掌緋紅。納可,大便日1次,夜尿2次。舌紅少苔,底瘀至閉,脈沉弦細(xì)數(shù)。既往高血壓20年,高脂血、糖尿病5年,即刻血壓:100/65 mmHg。西醫(yī)診斷:腦梗死,失眠。中醫(yī)診斷:失眠(陰虛火旺,心神失養(yǎng)伴有血瘀)。處方:黃連 9 g,阿膠珠12 g,雞子黃 1枚(沖),赤芍30 g,黃芩30 g,地龍30 g,炒酸棗仁30 g,五味子15 g,水煎服,每日 1劑,分晚飯后、睡前2次服。2診:患者服用上方21劑后,睡眠明顯改善,每晚現(xiàn)能睡6～7 h,驚恐現(xiàn)象緩解,舌腫減輕,即已見效。效不更方,在原方基礎(chǔ)上再加黃芪30 g,當(dāng)歸15 g,28劑。煎服法同前。3診時(shí)已能正常睡眠,其余諸癥亦明顯減輕,囑停藥。后經(jīng)隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按:長(zhǎng)期患有高血壓且年歲已高的人群,多表現(xiàn)為陰虛火旺,其腦梗亦是陰虛陽(yáng)亢,陽(yáng)亢化風(fēng),沖逆犯腦所致,再結(jié)合舌脈可進(jìn)一步確定患者的證型為陰虛火旺。虛火擾動(dòng)心神,故可見心煩、失眠,口腔起泡乃虛火上炎熏灼引起;易驚恐、疲勞,乃心神失養(yǎng)的表現(xiàn);舌下脈絡(luò)乃全身血液循環(huán)的一個(gè)典型局部反應(yīng),其紫暗、由瘀至閉可知患者腦梗后血瘀明顯,偶手指麻木亦是血行不暢的表現(xiàn)[7]。此患者總的病機(jī)可概括為陰虛火旺、心神失養(yǎng)伴有血瘀。黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之?！贝朔奖揪蜑樯訇幉￡幪摶鹜幻伦C而設(shè),且仝教授亦認(rèn)為,心煩、失眠乃是運(yùn)用黃連阿膠湯的主癥。與此患者證癥相合,故而取效迅捷。

因患者伴有血瘀,故方中芍藥選用赤芍以增強(qiáng)活血化瘀之力,赤芍配地龍又有助于化瘀通絡(luò),且現(xiàn)代藥理研究表明地龍具有溶栓、抗凝、降壓的作用。炒酸棗仁與五味子合用能滋陰養(yǎng)血安神,大劑量酸棗仁一味藥又是治療失眠病癥的專藥。全方癥、證、病結(jié)合,綜合施治于患者,且注意了服藥時(shí)間,故能獲滿意療效。

病案2:糖尿病,失眠。劉某,女,57歲,2010年 5月28日初診。血糖升高10年,入睡難且易醒,夢(mèng)多3年?；颊?000年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、突然消瘦,查FBG:16 mmol/L,后進(jìn)一步在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為2型糖尿病。給予二甲雙胍、格列喹酮等降糖藥物治療,此期間血糖控制不穩(wěn)定。4年前改用胰島素諾和靈30 R:早16u,晚14 u。血糖控制平穩(wěn)。3年前開始出現(xiàn)失眠,且有逐漸加重的趨勢(shì),以致影響正常的生活與工作。癥見:失眠,入睡難且易醒,夢(mèng)多,不服安定則徹夜不眠,心慌,頭暈,頭兩側(cè)疼痛且發(fā)緊如戴帽感,視物模糊,四肢麻木疼痛,雙下肢發(fā)熱,大便次數(shù)多且黏滯不爽,夜尿2次,納可,舌紅苔白厚腐膩,脈弦稍澀。身高168 cm,體重75 kg,BMI=26.6 kg/m2。西醫(yī)診斷:糖尿病,失眠。中醫(yī)診斷:脾癉,失眠(濕熱阻滯,痰瘀互結(jié))。處方:黃連12 g,枳實(shí)30 g,竹茹30g,半夏30g,白芍45g,炙甘草15 g,炒酸棗仁180 g,桃仁12 g,生姜5大片。水煎服,每日1劑,晚飯后、睡前服。2診時(shí),患者服完14劑后,睡眠明顯改善,已不需服用安定就能入睡,每日能睡約4 h,頭暈、心慌、四肢麻木等亦覺減輕。后在此基礎(chǔ)上略作加減再調(diào)治2月睡眠已完全恢復(fù)正常。此后欲減胰島素,服用降糖中藥,隨訪至今睡眠未見異常。

按:此例患者正值糖尿病治療過程中,繼而出現(xiàn)的嚴(yán)重失眠(不服安定則徹夜不眠)。治療應(yīng)以解除失眠痛苦為首要目標(biāo),之后才進(jìn)一步考慮控制血糖。頭緊如戴帽感、大便黏滯不爽乃痰濕阻滯的表現(xiàn),舌脈可證患者體內(nèi)痰濕瘀熱互結(jié)。痰熱擾心即可見失眠、心慌、頭暈;痰濕阻于經(jīng)絡(luò),經(jīng)氣不通,不通則痛,故可表現(xiàn)出兩側(cè)頭痛?？v觀此患者的病機(jī)為濕熱阻滯,痰瘀互結(jié)。

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》,由黃連 、枳實(shí) 、竹茹、半夏、茯苓、陳皮、甘草、生姜 、大棗 9 味藥組成,具有清熱燥濕、理氣化痰的作用,主要用于治療痰熱內(nèi)擾所致的不寐,正合此患者病機(jī),故以黃連溫膽湯為底方[8]。又因舌底瘀乃全身血瘀的表現(xiàn),視物模糊、四肢麻木疼痛乃糖尿病微血管與神經(jīng)的病變。仝教授認(rèn)為,糖尿病患者應(yīng)早期通絡(luò),全程通絡(luò),故方中配以辛潤(rùn)通絡(luò)的桃仁活血祛瘀通絡(luò)。用大劑量白芍與炙甘草配伍形成芍藥甘草湯,可對(duì)癥治療四肢的麻木疼痛。再由于失眠嚴(yán)重,故應(yīng)用超大劑量的酸棗仁以對(duì)癥治療失眠,最后配以生姜以防整方藥過于寒涼。

3 小結(jié)

仝教授在辨治失眠的過程中提出了3方面的注意事項(xiàng),也是自身多年臨床摸索出的經(jīng)驗(yàn),再根據(jù)“癥—證—病結(jié)合”理論模式,做到二者的有機(jī)結(jié)合,探索出辨治失眠的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn),以此驗(yàn)之臨床,療效確切。

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[2]仝小林,李洪皎,于波.試論現(xiàn)代中藥藥理研究成果的臨床回歸[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40(3):16-17.

[3]仝小林.論癥、證、病結(jié)合辨治模式在臨床中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2010,52(4):300-303.

[4]金川,甄仲,仝小林.仝小林運(yùn)用大劑量酸棗仁治療失眠經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(2):343-344.

[5]彭智平,劉文科,郭允,等.仝小林教授因病施量策略芻議[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(5):377-379.

[6]仝小林.糖絡(luò)雜病論[M].北京:科學(xué)出版社,2010:48.

[7]畢桂芝,仝小林.舌下絡(luò)脈診法在糖尿病治療中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(9):1065-1066.

[8]楊旭,顏新.顏新應(yīng)用黃連溫膽湯治驗(yàn)[J].上海中醫(yī)雜志,2012,46(7):26-27.