內(nèi)眼手術(shù)中脈絡(luò)膜上腔出血9例臨床分析

譚運(yùn)莉，王巖春 (新疆農(nóng)二師庫(kù)爾勒醫(yī)院眼科，新疆 庫(kù)爾勒 841000)

脈絡(luò)膜上腔出血是內(nèi)眼手術(shù)并發(fā)癥的一種，在臨床上少見(jiàn)，此病發(fā)病預(yù)后不良，最終可導(dǎo)致失明甚至眼球摘球，積極治療和預(yù)防十分重要。自2003～2012年我科出現(xiàn)9例行內(nèi)眼手術(shù)術(shù)中發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組9例(9眼)脈絡(luò)膜上腔出血中，男4例，女5例。年齡46～68歲，平均65歲。1例急性視網(wǎng)膜壞死綜合征行玻璃體切除視網(wǎng)膜電凝手術(shù)中，3例常規(guī)抗青光眼術(shù)中，3例行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中，1例硅油眼取硅油術(shù)中，1例外傷性玻璃體積血球內(nèi)異物取出術(shù)中，占同期的白內(nèi)障、青光眼、玻璃體切除手術(shù)3 162例的0.28%。1例急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(伴有糖尿病)行玻璃體切除視網(wǎng)膜電凝冷凝手術(shù)中，玻璃體出血。3例發(fā)生于抗青光眼手術(shù)中，在小梁切除房水溢出后出現(xiàn)前房大量出血、虹膜脫出和玻璃體脫出。3例白內(nèi)障囊外摘除術(shù)其中1例高度近視，在娩核當(dāng)中出現(xiàn)玻璃體出血，虹膜脫出和玻璃體脫出。另1例伴有糖尿病在植入人工晶體后，縫合鞏膜切口時(shí)出現(xiàn)出血性脈絡(luò)膜脫離。另1例白內(nèi)障因后囊膜破裂，人工晶體睫狀溝懸吊術(shù)縫合鞏膜時(shí)引起脈絡(luò)膜上腔出血。1例硅油眼取硅油時(shí)氣液交換時(shí)出血。1例外傷性玻璃體積血球內(nèi)異物取出后。脈絡(luò)膜上腔出血的臨床表現(xiàn)及B超顯示9例均有眼壓增高，其中4例有玻璃體出血和3例前房出血。9例B超檢查均顯示出血性脈絡(luò)膜脫離，4例玻璃體大量混濁，2例視網(wǎng)膜脫離。

1.2 治療方法:①藥物治療:9例均全身及眼局部使用大劑量糖皮質(zhì)激素、高滲劑、碳酸酐酶抑制劑、抗生素和止血?jiǎng)苑乐寡蹓荷吆驮俅纬鲅?。②手術(shù)治療:9例均在發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血時(shí)立即用有足夠張力的縫線縫合關(guān)閉切口。1例急性視網(wǎng)膜壞死綜合征經(jīng)藥物治療無(wú)效在脈絡(luò)膜上腔出血發(fā)生后14 d進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合鞏膜赤道部放射性切開(kāi)放血療法手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)先作后鞏膜切開(kāi)引流，同時(shí)眼內(nèi)注入適量空氣，以維持眼壓，防止再出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，網(wǎng)膜呈篩網(wǎng)狀伴有壞死萎縮，作了玻璃體腔硅油充填。其中2例青光眼和3例白內(nèi)障當(dāng)時(shí)術(shù)中作了后鞏膜切開(kāi)引流出脈絡(luò)膜上腔液體，均系血液。術(shù)后積極藥物治療視力均為光感。1例青光眼經(jīng)藥物保守治療患者放棄再次手術(shù)治療。1例硅油眼取硅油和1例外傷性玻璃體積血球內(nèi)異物取出術(shù)后經(jīng)藥物治療無(wú)效分別于出血后9 d和10 d再次手術(shù)，均成功引流出脈絡(luò)膜上腔積血。

2 結(jié)果

隨訪6～12個(gè)月，1例行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的急性視網(wǎng)膜壞死綜合征視力為指數(shù)/30 cm，2例青光眼最終視力為光感，另1例青光眼完全失明，眼球萎縮。3例白內(nèi)障當(dāng)時(shí)作了后鞏膜切開(kāi)引流術(shù)的視力分別為2例光感和1例0.08。1例外傷性玻璃體積血球內(nèi)異物最終眼球萎縮。其余2例患者術(shù)前術(shù)后視力無(wú)改善。

3 討論

一般將內(nèi)眼手術(shù)中脈絡(luò)膜上腔出血分為限制性和嚴(yán)重性?xún)煞N，后者又可分為非爆發(fā)性和完全爆發(fā)性。本組資料中9例均為爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，當(dāng)中1例急性視網(wǎng)膜壞死綜合征為非限制性脈絡(luò)膜上腔出血，其余8例為部分爆發(fā)性。1例急性視網(wǎng)膜壞死綜合征視網(wǎng)膜組織壞死可能是病毒直接破壞視網(wǎng)膜細(xì)胞或是視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜閉塞性脈管炎導(dǎo)致缺血性視網(wǎng)膜壞死，在術(shù)中冷凝可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，引起脈絡(luò)膜上腔出血。有3例青光眼術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間高眼壓，壓迫眼內(nèi)小動(dòng)脈使其血流量減少，造成管壁營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致后睫狀動(dòng)脈壁脆弱極易發(fā)生壞死和破裂出血。3例白內(nèi)障因后囊膜破裂，玻璃體溢出，眼壓突降，是眼內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，有可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張出血引起脈絡(luò)膜脫離。1例硅油眼取硅油和1例外傷性玻璃體積血球內(nèi)異物術(shù)中眼壓突然降低，引起晶體虹膜隔前移導(dǎo)致后睫狀動(dòng)脈出血［1］。因此手術(shù)中一旦出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血，緊急處理時(shí)立即關(guān)閉創(chuàng)口，必要時(shí)脈絡(luò)膜上腔切開(kāi)引流。術(shù)后的檢查也很重要，主要包括CT、B超和UBM等檢查，了解出血方位、范圍和血液液化情況，一般手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在出血后7～14 d，另外，手術(shù)前觀察結(jié)膜或鞏膜顏色變化也可間接判斷血液液化狀況，如果變黃則有可能已經(jīng)液化。脈絡(luò)膜上腔出血液化后再行玻璃體切割聯(lián)合鞏膜赤道部放射性切開(kāi)放血療法手術(shù)治療，達(dá)到了清除脈絡(luò)膜積血促進(jìn)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜復(fù)位的目的。

為了將內(nèi)眼手術(shù)中脈絡(luò)膜上腔出血風(fēng)險(xiǎn)降低，手術(shù)前應(yīng)充分了解相關(guān)高危因素病史，對(duì)全身和眼部進(jìn)行檢查，將可能發(fā)生的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降到最低。確定患者有無(wú)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、血液病史，有無(wú)凝血機(jī)能障礙，對(duì)有可能導(dǎo)致出血的疾病先進(jìn)行治療，術(shù)前避免服用阿司匹林及其他影響凝血的藥物。術(shù)前控制眼壓，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，避免患者術(shù)中緊張。本文中9例出血雖然在術(shù)中發(fā)生，但出血來(lái)得相對(duì)平緩，可能與術(shù)前積極控制血糖，以及術(shù)前神經(jīng)阻滯麻醉充分軟化眼球，眼壓較為平穩(wěn)下降而避免了大出血有關(guān)。因此手術(shù)適應(yīng)證的選擇，應(yīng)盡量避免聯(lián)合手術(shù)和高眼壓狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)。術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中避免眼壓突然下降及手術(shù)操作要求細(xì)、輕，盡量避免玻璃體脫出，選擇小切口摘除白內(nèi)障。術(shù)后告誡患者避免壓迫眼球或碰傷眼球，出現(xiàn)咳嗽、便秘者應(yīng)及時(shí)處理。并應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥措施，有助于減少內(nèi)眼手術(shù)術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥［2］。

［1］ 王 玨，沈志兵.內(nèi)眼手術(shù)中脈絡(luò)膜上腔出血［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2011，13(19):261.

［2］ 李鳳鳴.中華眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社2005: 1920－1921.