執(zhí)行新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度 再造財(cái)務(wù)管理監(jiān)督流程

吳家暉 張晨陽(yáng)

目前，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的主要問(wèn)題是內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理粗放，外部監(jiān)管不到位，未從增人員、增設(shè)備、增床位的外延增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向提高內(nèi)涵發(fā)展上來(lái)，加上過(guò)度依賴(lài)外部資金，其財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也隨著負(fù)債的攀升而激增。2010年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出：公立醫(yī)院要嚴(yán)格財(cái)務(wù)集中統(tǒng)一管理，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，建立健全內(nèi)部控制，加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管。2011年財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布并要求2012年1月正式實(shí)施的新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，正是順應(yīng)新醫(yī)改要求，明確了公立醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)務(wù)監(jiān)督，完善內(nèi)部控制，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的重要任務(wù)。

原有的財(cái)務(wù)管理流程僅為滿(mǎn)足報(bào)賬和核算的功能，遠(yuǎn)不能達(dá)到現(xiàn)今以管理為目的的要求，因而我院以推行新制度為契機(jī)，對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行再思考再設(shè)計(jì)，力求獲得在成本、質(zhì)量、服務(wù)和準(zhǔn)確度等方面業(yè)績(jī)的改善。并通過(guò)信息化進(jìn)而優(yōu)化工作流程，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)管理更加規(guī)范化，保證各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理活動(dòng)正規(guī)有序。

1 加強(qiáng)收入管理的監(jiān)督

醫(yī)院通過(guò)對(duì)新門(mén)診樓實(shí)行全方位的流程再造，采用合理設(shè)置診療模塊，建設(shè)功能齊全的集成預(yù)約系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站，靈活設(shè)置排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)、快捷高效的集中擺藥系統(tǒng)、方便自助的檢驗(yàn)查詢(xún)系統(tǒng)，優(yōu)化資源配置，平衡門(mén)診患者分布和醫(yī)療資源分配，減輕患者掛號(hào)、就診的難度和醫(yī)務(wù)人員超強(qiáng)度的工作量，緩解門(mén)診壓力，通過(guò)網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、診間預(yù)約、自助掛號(hào)繳費(fèi)、銀醫(yī)合作模式等一系列措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了銀行系統(tǒng)與門(mén)診系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，改變?cè)瓉?lái)單一的收款方式。全新的業(yè)務(wù)流程促使對(duì)業(yè)務(wù)收入的財(cái)務(wù)管理必須同步推進(jìn)。

門(mén)診收入原來(lái)按照收費(fèi)員開(kāi)具發(fā)票的金額確認(rèn)，在實(shí)行銀醫(yī)合作后，由于病人在診療卡上可以先圈存一定金額，所有治療于結(jié)束后統(tǒng)一打發(fā)票，因此門(mén)診收入的確認(rèn)改為臨床科室開(kāi)出治療、檢查、藥品等醫(yī)囑并確認(rèn)收費(fèi)方式后，財(cái)務(wù)部門(mén)直接聯(lián)網(wǎng)獲取數(shù)據(jù)，按照當(dāng)天各科室的匯總報(bào)表制做收入憑單，同時(shí)做應(yīng)收醫(yī)療款處理，而收費(fèi)員按收款報(bào)表交賬沖減應(yīng)收醫(yī)療款(將自助機(jī)繳費(fèi)視同特殊收費(fèi)員)，收費(fèi)員報(bào)表應(yīng)與系統(tǒng)收入報(bào)表總額一致。這樣一個(gè)新的流程使得醫(yī)院收入確認(rèn)更及時(shí)、合理，但同時(shí)需要一個(gè)完善、精確的信息系統(tǒng)支撐，通過(guò)銀醫(yī)合作，銀行、銀聯(lián)公司的MIS與我院的HIS兩個(gè)系統(tǒng)對(duì)接，解決每日大量銀聯(lián)卡收入的核對(duì)問(wèn)題，并考慮在收據(jù)上完善支付形式的顯示，有助于財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)督收入的準(zhǔn)確性。另外門(mén)診病人退費(fèi)的流程也相應(yīng)做出了改變，系統(tǒng)全程進(jìn)行退費(fèi)的確認(rèn)，對(duì)醫(yī)保病人也完成了部分退費(fèi)的操作，既方便了病人，同時(shí)也滿(mǎn)足了防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的要求。

2 加強(qiáng)支出管理的監(jiān)督

過(guò)往大部分公立醫(yī)院沒(méi)有第三方監(jiān)督參與其項(xiàng)目的審核，外部監(jiān)督不完備，審計(jì)、財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)也只是進(jìn)行一些專(zhuān)項(xiàng)檢查，不能有效地確保醫(yī)院會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量。新會(huì)計(jì)制度要求公立醫(yī)院每年接受會(huì)計(jì)師事務(wù)所的審計(jì)，是外部監(jiān)督措施的完善。

2.1 建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu) 明確醫(yī)院支出審批流程 在院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制下，醫(yī)院和員工在既各自獨(dú)立、權(quán)責(zé)明確的情況下，又相互制約，相互配合，健全醫(yī)院資金與財(cái)產(chǎn)管理的監(jiān)督機(jī)制，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)院長(zhǎng)辦公會(huì)集體決策，并在年末向職代會(huì)通報(bào)。

2.2 建立總會(huì)計(jì)師制度 新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院須設(shè)置總會(huì)計(jì)師，以強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理力度，參與重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策，組織擬定和實(shí)施財(cái)務(wù)預(yù)算、投融資方案、績(jī)效考核分配方案、資金管控等財(cái)務(wù)管理工作；組織開(kāi)展成本管理工作，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力；組織開(kāi)展醫(yī)藥價(jià)格管理，指導(dǎo)建立價(jià)格公示、費(fèi)用清單和費(fèi)用查詢(xún)制度；會(huì)計(jì)信息的披露必須通過(guò)總會(huì)計(jì)師的批準(zhǔn)等。

2.3 對(duì)醫(yī)院大型的購(gòu)建項(xiàng)目的監(jiān)督更加到位 從擬建前即對(duì)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模制定方案，進(jìn)行可行性研究和成本效益分析，對(duì)采購(gòu)方式、資金來(lái)源、風(fēng)險(xiǎn)與收益做出客觀(guān)評(píng)價(jià)，再按照規(guī)定的權(quán)限和程序進(jìn)行決策審批。財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)參與公開(kāi)招標(biāo)，合同制定、合同保管以及支付審核。

3 加強(qiáng)資產(chǎn)管理的監(jiān)督

為加強(qiáng)資產(chǎn)管理與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范，全面、真實(shí)反映醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院籌資和投資行為，必須開(kāi)發(fā)新的物資管理軟件、設(shè)計(jì)合理的管理流程，以加強(qiáng)物資財(cái)產(chǎn)管理，保證醫(yī)院資產(chǎn)安全。

3.1 藥品管理流程的再造 新制度配合醫(yī)藥分開(kāi)改革進(jìn)程合理調(diào)整了醫(yī)院收支分類(lèi)，將藥品收支納入醫(yī)療收支統(tǒng)一核算，取消藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)科目，核算由售價(jià)改為進(jìn)價(jià)，將藥品作為庫(kù)存物資管理。由此產(chǎn)生的相應(yīng)工作職責(zé)任必然落到財(cái)務(wù)人員肩上。

通過(guò)宣傳新政策，明確執(zhí)行新制度的嚴(yán)肅性，更新藥品管理部門(mén)的負(fù)責(zé)人和員工的觀(guān)念，由過(guò)去將藥品作為商品銷(xiāo)售而過(guò)多關(guān)注售價(jià)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘阉幤纷鳛槲镔Y進(jìn)行流轉(zhuǎn)，在信息部門(mén)的配合下，將所有藥庫(kù)及藥房的藥品價(jià)格還原為進(jìn)價(jià)。(1)藥品采購(gòu)?fù)瓿珊?，藥?kù)保管員按實(shí)物刷條碼(發(fā)票)入庫(kù)，入庫(kù)單上增加了購(gòu)進(jìn)價(jià)，保留批發(fā)價(jià)、零售價(jià)等相關(guān)信息，一次性完善信息。藥品會(huì)計(jì)憑送貨單，核對(duì)后由系統(tǒng)自動(dòng)生成入庫(kù)單匯總表，交財(cái)務(wù)處辦理入庫(kù)手續(xù)，借：藥品，貸：應(yīng)付賬款(無(wú)發(fā)票)。經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)發(fā)票送至庫(kù)房，一般要求與貨同行，特殊情況也要求按月結(jié)算，由庫(kù)管與入庫(kù)單進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，交予藥品會(huì)計(jì)在系統(tǒng)中錄入發(fā)票號(hào)碼、辦理請(qǐng)款手續(xù)后，將發(fā)票、入庫(kù)單、請(qǐng)款單交財(cái)務(wù)處，辦理付款手續(xù)，借：應(yīng)付賬款，貸：銀行存款或應(yīng)付票據(jù)等。(2)藥房從藥庫(kù)領(lǐng)取藥品及藥房之間的調(diào)劑均按進(jìn)價(jià)入庫(kù)和出庫(kù)。(3)由于藥品的特殊性無(wú)法做到個(gè)別計(jì)價(jià)，月末計(jì)算發(fā)出藥品成本傳統(tǒng)的方法是使用差價(jià)率來(lái)倒算。隨著藥品以采用物資管理的模式，藥品分包機(jī)、智能化“機(jī)器人”系統(tǒng)發(fā)藥等新事物的產(chǎn)生，藥品管理應(yīng)精確統(tǒng)計(jì)到最小單位藥品的成本。(4)門(mén)診住院病人付費(fèi)取藥流程不變，HIS中藥品收費(fèi)仍按照物價(jià)部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)，也就是醫(yī)院現(xiàn)今的藥品收入中保留了一定的進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)，事實(shí)上近年來(lái)差價(jià)正大幅降低，已無(wú)法彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損。(5)最終，藥品管理會(huì)計(jì)采集藥品流轉(zhuǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院整個(gè)藥品的情況進(jìn)行分析：周轉(zhuǎn)如何、庫(kù)存是否合理、盤(pán)點(diǎn)準(zhǔn)確與否及其原因、收費(fèi)是否及時(shí)等等，至此完成一個(gè)會(huì)計(jì)周期的流程。

3.2 物資管理的流程再造 醫(yī)院的物資使用量是巨大的，其中很大一部分與病人有關(guān)，大型醫(yī)院的醫(yī)用耗材費(fèi)用已占整個(gè)收入的1/3，是造成病人醫(yī)療費(fèi)用居高不下的原因之一，因此加強(qiáng)物資管理勢(shì)在必行，力求實(shí)現(xiàn)物資成本、庫(kù)存數(shù)量、存儲(chǔ)周期最小化，核心是改變業(yè)務(wù)流程。所有目標(biāo)的達(dá)成，依賴(lài)于醫(yī)院醫(yī)療物資管理和庫(kù)存控制水平。通過(guò)改變業(yè)務(wù)流程，將原有倉(cāng)庫(kù)存儲(chǔ)基數(shù)盡量減少，加快物品周轉(zhuǎn)速度，實(shí)時(shí)了解庫(kù)存情況和使用情況，把控出入庫(kù)。為此，我院成立了資產(chǎn)管理科，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)采購(gòu)、配送、核算、報(bào)廢等事宜。(1)必須建立物資管理系統(tǒng)，用先進(jìn)的管理理念規(guī)范每個(gè)環(huán)節(jié)。包括完善醫(yī)院物資采購(gòu)計(jì)劃管理、訂單管理、庫(kù)存管理、耐用品管理、應(yīng)付款管理、賬務(wù)管理及綜合分析等。(2)健全二級(jí)庫(kù)管理，使得消耗物資發(fā)放與醫(yī)囑掛鉤，提高庫(kù)存的準(zhǔn)確性與真實(shí)性，保證醫(yī)院收入的及時(shí)和完整。(3)根據(jù)物資預(yù)算、科室物資消耗定額，完成對(duì)物資采購(gòu)、物資發(fā)放的控制，從而實(shí)現(xiàn)從物資采購(gòu)到物資發(fā)放以及物資分析整個(gè)物資管理過(guò)程，同時(shí)還使物資管理與財(cái)務(wù)系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)及HIS之間數(shù)據(jù)共享，形成一個(gè)閉環(huán)式管理流程。

總之，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理流程的改造、創(chuàng)新，應(yīng)從醫(yī)院整體出發(fā)，協(xié)調(diào)各部門(mén)的利益，提高運(yùn)行效率，保證財(cái)務(wù)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)；科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管理流程可避免資源浪費(fèi)，還可以打破部門(mén)之間的界限，更好地發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的效能。