棲霞區(qū)實(shí)施國家基本藥物制度的做法和政策建議

雍華東

南京市棲霞區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15家，其中：區(qū)屬醫(yī)院3家(棲霞區(qū)醫(yī)院、邁皋橋醫(yī)院、龍?zhí)斗衷?、街道社區(qū)衛(wèi)生中心7家(另外，棲霞、堯化、邁皋橋街道的社區(qū)中心在2家二級(jí)醫(yī)院掛牌，待剝離組建)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5家(衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心、婦保所、合管辦、消殺隊(duì))。截止2010年底，共有衛(wèi)生技術(shù)人員1 537人，其中：在職1 163人(在編609人、聘用528人、村醫(yī)26人)、離休16人、退休358人。2010年區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量為115萬人次，住院為11 800人次，健康體檢10萬多人次，業(yè)務(wù)總收入20 034.10萬元，其中藥品收入9 808.54萬元，藥占比為48.96%。

根據(jù)全市統(tǒng)一部署，我區(qū)作為第二批實(shí)施基本藥物制度的區(qū)縣，于2010年7月15日全面啟動(dòng)實(shí)施國家基本藥物制度，并作為我區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要工作，精心組織，狠抓重點(diǎn)，有效落實(shí)各項(xiàng)工作舉措，實(shí)現(xiàn)了“組織保障到位，政策執(zhí)行規(guī)范，醫(yī)療秩序平穩(wěn)，群眾實(shí)際受益”的預(yù)期目標(biāo)。

1 我區(qū)實(shí)施國家基本藥物制度的主要做法

1.1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 切實(shí)做好各項(xiàng)組織保障工作 實(shí)施國家基本藥物制度，是黨和國家為維護(hù)人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而制定的一項(xiàng)重要的國家醫(yī)藥衛(wèi)生政策，是評(píng)價(jià)醫(yī)改成效的重要指標(biāo)。一是成立專門工作組織機(jī)構(gòu)。成立了以常務(wù)副區(qū)長、分管副區(qū)長為組長，相關(guān)部門為成員的區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施基本藥物制度及其他醫(yī)改工作；區(qū)發(fā)改、財(cái)政、人社、監(jiān)察、衛(wèi)生、藥監(jiān)等有關(guān)部門建立定期聯(lián)席會(huì)議制度，協(xié)調(diào)擬訂了各項(xiàng)實(shí)施細(xì)則，并分頭部署、落實(shí)工作；區(qū)衛(wèi)生局作為改革主戰(zhàn)場，及時(shí)開展系統(tǒng)內(nèi)組織動(dòng)員工作，建立了工作聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍；各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部建立了院長負(fù)責(zé)的基本藥物工作組織。二是納入政府目標(biāo)考核。區(qū)政府將該項(xiàng)工作列入政府年度奮斗目標(biāo)，年初由區(qū)政府與相關(guān)部門及各街道簽訂工作目標(biāo)責(zé)任書，跟蹤檢查，年度考核，確保各項(xiàng)改革目標(biāo)任務(wù)得以順利實(shí)施。三是建立經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制。國家基本藥物制度從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，為保障各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，區(qū)發(fā)改、人社、財(cái)政、衛(wèi)生等部門積極配合，在定編定崗、核定任務(wù)、績效考核的基礎(chǔ)上，加大區(qū)街財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，財(cái)政投入資金主要用于人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)、設(shè)備購置等方面，保障國家基本藥物制度順利實(shí)施和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2 加強(qiáng)組織 穩(wěn)步實(shí)施國家基本藥物制度 在區(qū)工作小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，全區(qū)各基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步解放思想、理清思路、抓住重點(diǎn)、整體推進(jìn)。一是認(rèn)真謀劃，制定實(shí)施方案。在基本藥物制度正式實(shí)施前，區(qū)衛(wèi)生、財(cái)政等部門對(duì)近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生單位藥品使用結(jié)構(gòu)、種類、數(shù)量及金額進(jìn)行了系統(tǒng)調(diào)研，分析預(yù)測政策實(shí)施過程中可能發(fā)生的問題和困難，在此基礎(chǔ)上制定《棲霞區(qū)實(shí)施國家基本藥物制度工作方案》，明確工作職責(zé)，建立工作規(guī)范，確保了國家基本藥物制度在我區(qū)規(guī)范、有序、有效推進(jìn)。二是把握重點(diǎn)，有序落實(shí)任務(wù)。合理確定我區(qū)基本藥物采購目錄，由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，在紀(jì)檢、財(cái)政等相關(guān)部門的監(jiān)督配合下，組織醫(yī)療、藥學(xué)和管理方面的專家代表，組建基本藥物遴選工作組，根據(jù)本地區(qū)群眾用藥習(xí)慣，從國家和省市補(bǔ)充的基本藥物目錄中(共有599品種、5 666個(gè)規(guī)格)遴選出我區(qū)的基本藥品采購目錄(共1 082個(gè)品規(guī))。招標(biāo)確定基本藥物配送企業(yè)，按照規(guī)范程序，在經(jīng)過全省統(tǒng)一招標(biāo)入選的8家醫(yī)藥企業(yè)中選定同濟(jì)堂等2家醫(yī)藥公司為我區(qū)基本藥物配送企業(yè)，各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與配送企業(yè)簽訂規(guī)范的購銷合同。明確工作紀(jì)律，在改革實(shí)施過程中，明確要求各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“三不”政策，即：不得違規(guī)積藥、不得突擊進(jìn)人、不得濫發(fā)錢物，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)黨風(fēng)廉政和糾風(fēng)治理工作制度。同時(shí)，組織全區(qū)藥品操作員集中網(wǎng)上采購培訓(xùn)。成立督查工作組，督查各單位藥品庫存和藥物調(diào)價(jià)工作情況，并于7月14日業(yè)務(wù)結(jié)束后統(tǒng)一發(fā)布指令，確保制度按時(shí)執(zhí)行到位。三是加大宣傳，營造良好氛圍。充分利用區(qū)“一報(bào)兩臺(tái)”、醫(yī)院電子屏、宣傳單、板報(bào)、櫥窗等載體，加大基本藥物種類、產(chǎn)品、價(jià)格等國家基本藥物制度惠民政策的宣傳。在對(duì)外宣傳的同時(shí)，我區(qū)還加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，積極發(fā)揮醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)引導(dǎo)作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)工作，使醫(yī)務(wù)人員調(diào)整用藥習(xí)慣，合理規(guī)范用藥處方，“現(xiàn)身說法”引導(dǎo)病人使用基本藥物，減少制度實(shí)施過程中的矛盾。

1.3 強(qiáng)化運(yùn)作 確保國家基本藥物制度取得實(shí)效 區(qū)深化醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組十分關(guān)注基本藥物制度落實(shí)情況，由衛(wèi)生局牽頭成立巡查工作小組，建立定期報(bào)告制度。實(shí)施初期，區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)多次聽取基本藥物實(shí)施情況匯報(bào)，及時(shí)了解掌握工作動(dòng)向，積極化解推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題和矛盾，確保制度執(zhí)行不出偏差。全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)基本藥物“采購、配送、使用、銷售、付款、考核”等“六統(tǒng)一”要求，規(guī)范使用基本藥物。在具體實(shí)施中做到了三個(gè)保障，實(shí)現(xiàn)了三大目標(biāo)。一是保障機(jī)構(gòu)有序運(yùn)轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。使用基本藥物及零差價(jià)銷售政策使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化，與藥品收益掛鉤的原有內(nèi)部分配機(jī)制已經(jīng)難以維持。針對(duì)實(shí)施之后社區(qū)衛(wèi)生中心收入大幅減少(藥品沒有收入)的現(xiàn)狀，區(qū)長辦公會(huì)議專題進(jìn)行研究，在績效工資實(shí)施前，制定出“過渡性財(cái)政資金補(bǔ)助方案”，區(qū)、街兩級(jí)財(cái)政共投入衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)834.76萬元，保障各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本運(yùn)轉(zhuǎn)不受大的影響，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。二是保障群眾基本用藥需求，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。針對(duì)慢性病患者長期、連續(xù)使用的藥品不在基藥目錄而形成的取藥難的問題，一方面由區(qū)衛(wèi)生局牽頭與市相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，擴(kuò)大基藥目錄范圍，另一方面主動(dòng)與患者溝通交流，引導(dǎo)替換使用基本藥物。制度實(shí)施后，群眾普遍反映藥價(jià)明顯下降，統(tǒng)計(jì)顯示，截止今年9月底，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物銷售3 938.67萬元，藥品價(jià)格平均下降26%；門急診接待病人69.57萬人，比去年同期上升15.73%；門診均次費(fèi)用99元，比去年同期下降了12% ；住院量為7 284人次，比去年同期上升 17.5%；住院均次費(fèi)用為2 452元，比去年同期下降了5%。三是保證規(guī)范使用基本藥物，逐步實(shí)現(xiàn)合理用藥。加大對(duì)實(shí)施基本藥物制度的全程監(jiān)控，進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購、配送及使用藥品的各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格藥品質(zhì)量管理，保障用藥安全。組織開展了形式多樣的醫(yī)師用藥處方培訓(xùn)，明確要求優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的基本藥物。切斷醫(yī)院、醫(yī)生利益與藥物銷售之間的聯(lián)系，嚴(yán)格控制和努力降低抗生素的使用比例，進(jìn)一步使診療行為理性回歸到“因病施治、對(duì)癥下藥”的正常軌道上來。

2 實(shí)施國家基本藥物制度存在的困難

2.1 基本藥物目錄品規(guī)不夠、常用藥品不全 一些群眾常用藥品未納入基本藥物目錄，特別是一些?？茖２∮盟?，如小兒適宜型藥品、婦科、外科、高血壓病等常見藥品沒有列入，導(dǎo)致群眾購買和就醫(yī)不方便。

2.2 基層醫(yī)療服務(wù)體系還不夠完善 基本藥物實(shí)施機(jī)構(gòu)未做到全覆蓋，目前，全區(qū)尚有部分街道沒有設(shè)置獨(dú)立承擔(dān)零差價(jià)銷售基本藥物的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，導(dǎo)致群眾還不能完全享受到國家的政策優(yōu)惠。

2.3 基本藥物采購、配送及供應(yīng)環(huán)節(jié)需進(jìn)一步加強(qiáng) 采購網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)軟件功能尚不完善，配送企業(yè)存貨等信息不能直接顯示，采購目錄上顯示有貨，但配送不及時(shí)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，部分中標(biāo)藥物廠家因無利潤常常出現(xiàn)缺貨情況，而且部分藥品的價(jià)格高于市場價(jià)格，造成臨床用藥困難，給群眾帶來不便。

2.4 保機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)和人員穩(wěn)定的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制還有待進(jìn)一步加強(qiáng) 全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度已經(jīng)1年多時(shí)間，盡管區(qū)政府制定了過渡性財(cái)政補(bǔ)助政策，據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2010年1月-2011年10月，省、市、區(qū)、街四級(jí)財(cái)政投入衛(wèi)生各類經(jīng)費(fèi)達(dá)3 582萬元，投入力度是歷史上空前的，但從醫(yī)務(wù)人員實(shí)際待遇來看，收入普遍低于基本藥物實(shí)施前，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生群體全部依靠藥品差價(jià)利潤發(fā)放待遇，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨日常運(yùn)轉(zhuǎn)資金匱乏，已經(jīng)產(chǎn)生了一些債務(wù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生一定的影響。

2.5 醫(yī)務(wù)人員和患者用藥習(xí)慣有待改變 目前我區(qū)實(shí)施的基本藥物(包括國家基本藥物和省增補(bǔ)藥物)共有573種，基本滿足了群眾各種常見病、多發(fā)病的治療需要。但從實(shí)際臨床應(yīng)用情況看，由于長期以來醫(yī)務(wù)人員和患者形成的不良用藥習(xí)慣，使首選和推廣使用基本藥物遭遇阻力，部分群眾用藥要求過高，堅(jiān)持要用高檔藥、進(jìn)口藥，有時(shí)能用片劑藥和口服藥的卻要求輸液等等。

3 實(shí)施國家基本藥物制度的對(duì)策建議

3.1 盡快建立穩(wěn)定的補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償方式 實(shí)施國家基本藥物制度，財(cái)政補(bǔ)助及時(shí)到位是關(guān)鍵和保障。目前全區(qū)包含衛(wèi)生系統(tǒng)在內(nèi)的事業(yè)單位績效工資方案已經(jīng)明確，正進(jìn)入具體推進(jìn)實(shí)施階段，建議結(jié)合績效工資實(shí)施，盡快同步落實(shí)補(bǔ)償政策,建立穩(wěn)定的補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償方式,解決基層醫(yī)療衛(wèi)生單位人員工資、債務(wù)清償?shù)葐栴}，同時(shí)關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇，按照有關(guān)政策給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，以保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行和有序發(fā)展,調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性,確?；舅幬镏贫软樌麑?shí)施。

3.2 加強(qiáng)基本藥物制度實(shí)施的監(jiān)督考核 進(jìn)一步加強(qiáng)基本藥物價(jià)格監(jiān)管。規(guī)范藥品價(jià)格公示行為，建立健全各項(xiàng)物價(jià)管理制度，配備必要的價(jià)格管理人員，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲查處不執(zhí)行基本藥物價(jià)格政策的價(jià)格違法行為。盡快出臺(tái)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核辦法》，根據(jù)管理績效、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、服務(wù)對(duì)象滿意度、居民健康狀況改善等指標(biāo)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合量化考核，并將考核結(jié)果與資金安排和撥付掛鉤。

3.3 適時(shí)調(diào)整基本藥物目錄 盡可能擴(kuò)大藥品種類 切實(shí)滿足老百姓用藥需求 要繼續(xù)加強(qiáng)“科學(xué)用藥”理念的宣傳和引導(dǎo)，促進(jìn)廣大群眾養(yǎng)成正確的用藥習(xí)慣，改變?yōu)E用抗生素、隨意大輸液、服藥不遵醫(yī)囑等不良習(xí)慣，努力為群眾提供價(jià)廉、質(zhì)優(yōu)、齊全的基本藥品，切實(shí)解決群眾“有藥貴、取藥難”的問題。

3.4 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍和能力建設(shè) 要加強(qiáng)對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；要加大醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)、專業(yè)技能的培訓(xùn)力度，不斷提高他們專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。繼續(xù)完善“三百”健康工程，通過下派專家指導(dǎo)和上掛區(qū)級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)修等辦法，培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)骨干，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力。

3.5 深化改革 完善機(jī)制 要進(jìn)一步推進(jìn)管理體制和人事制度改革，明確界定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位收入分配制度，建立因事設(shè)崗、全員聘用的用人機(jī)制和以崗定薪、合同管理、績效考核的分配機(jī)制，完善績效考核和激勵(lì)機(jī)制，防止平均主義，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性，提高醫(yī)院整體服務(wù)和管理水平。協(xié)調(diào)好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)診、用藥等關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展。