地級醫(yī)院發(fā)展的困惑與出路

徐洪濤

1 地級醫(yī)院有可能成為空中樓閣

在醫(yī)療機構(gòu)的布局中，我國存在兩個三級網(wǎng)。一是基層醫(yī)療三級網(wǎng)絡(luò)，由縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室構(gòu)成。這一構(gòu)架比較牢固，由縣衛(wèi)生局通過行政關(guān)系，較緊密地結(jié)合在一起。二是省市縣醫(yī)院三級網(wǎng)，由省級醫(yī)院、地級市醫(yī)院、縣級醫(yī)院構(gòu)成。由于醫(yī)院各自獨立運營，分屬不同級別衛(wèi)生主管部門管理，醫(yī)院之間沒有行政關(guān)系，這一網(wǎng)絡(luò)相對要松散得多。他們之間的聯(lián)系，主要是縣級醫(yī)院派醫(yī)生到上級醫(yī)院進修，省醫(yī)學(xué)會召開省級學(xué)術(shù)會議。

地級醫(yī)院處于省、縣兩級醫(yī)院的夾心層，以往由于交通條件較差，人們到省城就醫(yī)比較困難，在地級區(qū)域內(nèi)能形成一定的醫(yī)療集聚?，F(xiàn)在的情況發(fā)生了變化。省級醫(yī)院由于技術(shù)力量雄厚，人才、管理等各方面比較強；隨著交通的便利，吸引了越來越多的病人到省城就醫(yī)。

縣級醫(yī)院則得到了新醫(yī)改的大力扶持，國家要求90%的病人留在縣城，僅有10%的病人轉(zhuǎn)出，縣醫(yī)院一般不愿將病人轉(zhuǎn)入地級醫(yī)院，而直接轉(zhuǎn)入省級醫(yī)院。不少地方規(guī)定出縣需經(jīng)縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診，新農(nóng)合地級醫(yī)院報銷比例又低，轉(zhuǎn)入地區(qū)醫(yī)院的病源會越來越少。

在此情況下，各地還有不少措施加強縣醫(yī)院建設(shè)。如：陜西全省實行縣鎮(zhèn)一體化，由縣醫(yī)院集中調(diào)配人員，統(tǒng)一管理，必將更加有力地提高了縣醫(yī)院的競爭力?？h城醫(yī)院與省級醫(yī)院聯(lián)系更加緊密，省級與縣級聯(lián)網(wǎng)為46.7%，省級與地級聯(lián)網(wǎng)僅為25%，地級與縣級之間的聯(lián)網(wǎng)僅20%。就全國來講，加強縣醫(yī)院建設(shè)無疑是“?；尽娀鶎?、建機制”的重要措施，而對東部地區(qū)來說，情況就大不一樣。我國東部地區(qū)的縣醫(yī)院動輒上千張床位，擁有高檔CT、MRI等高端設(shè)備，條件并不比地級醫(yī)院差。

泰州市2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出院病人下降2%，縣級醫(yī)院則上升了15%。基本藥物制度和基層績效工資的實行，一定程度上降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生收治病人的積極性，使得縣城醫(yī)院得到極大的發(fā)展。2012年，泰興、靖江、姜堰三市人民醫(yī)院，門診病人增長均在20%以上，平均出院病人增長達22%，靖江人民醫(yī)院達34%，縣級中醫(yī)院亦得到較快地發(fā)展?？h級醫(yī)院能力得到進一步加強。

以上情況使得地級醫(yī)院處于一個比較尷尬的地位。地級醫(yī)院將被邊緣化、空虛化。如果不采取相應(yīng)措施，有可能成為空中樓閣，甚至不如縣醫(yī)院。

2 泰州地級醫(yī)院的特殊性

特殊一：地級泰州建市僅16年，泰州市人民醫(yī)院2001年方邁入三級醫(yī)院行列，2011年晉升為三級甲等綜合醫(yī)院。與其它地級市醫(yī)院相比，原來的基礎(chǔ)就比較薄弱，專家在本地區(qū)同行中的認可度尚需提高。

特殊二：市區(qū)一枝獨秀，人民醫(yī)院占市區(qū)業(yè)務(wù)的60%以上，具有一定的壟斷性。市區(qū)內(nèi)的競爭不激烈，專家感受到同行的壓力小，很容易形成不思進取的思想。

特殊三：與縣級醫(yī)院差距全國最小。在2011年全國地級醫(yī)院100強排名中，泰州市人民醫(yī)院列第55位，而蘇大附院列第3位，通大附院列第7位，徐醫(yī)附院列第8位，蘇北人民醫(yī)院列34位。在縣醫(yī)院100強排名中，揚州只有江都(60)，徐州只有邳州(39)，淮陰只有漣水(76)，連云港只有東海(72)進入百強；而泰州4所縣級醫(yī)院全部進入百強，其中泰興列17位、靖江37位、興化70位、姜堰99位，是蘇中蘇北地區(qū)唯一全部縣人民醫(yī)院進入百強的地級市，地縣醫(yī)院之間差距最小。

特殊四：優(yōu)勢科室在省內(nèi)不占優(yōu)勢。經(jīng)過幾年的不懈努力，泰州市人民醫(yī)院學(xué)科建設(shè)取得長足發(fā)展。高學(xué)歷、高層次人才從數(shù)量上看已不比其它地級市醫(yī)院差，但質(zhì)量上尚有差距。醫(yī)院的特色?？圃谔┲輧?yōu)勢明顯，但在全省排名中還需努力。以心內(nèi)科為例，徐州中心醫(yī)院年完成心臟介入7 000多例，其中電生理1 000多例，均為泰州人民醫(yī)院的5倍之多。

3 地級醫(yī)院出路何在

我們在期待國家政策調(diào)整的同時，地級醫(yī)院的管理者應(yīng)認真思考自己的出路，作出相應(yīng)的戰(zhàn)略調(diào)整。

出路一：“細化分科”，實行強化?？茟?zhàn)略。地級醫(yī)院要做大做強，不能僅收治市區(qū)的病人，必須收治更大范圍的病人，只有做強?？撇庞锌赡軐崿F(xiàn)這一目標(biāo)。而要達到這一點，就必須進行亞?？平ㄔO(shè)，把科室做細做強。有了比縣醫(yī)院更強的專科，病人才會來就診。做強亞?？朴袃蓚€前提，一是要有病源，二是要有?？迫瞬?。這兩點縣醫(yī)院不具備的?？h醫(yī)院一般不大可能收治到外縣病人，只有地級醫(yī)院能夠得到更廣的病源?？h醫(yī)院的畢業(yè)生主要是回家的本縣人才，而地級醫(yī)院往往會有來自全國各地的人才。泰州市人民醫(yī)院近年來的實踐也說明了這一點，幾年來依靠引進外省籍博士人才，將骨科細化為脊柱、關(guān)節(jié)、手外科、骨腫瘤、創(chuàng)傷骨科5個亞?？疲罩蔚牟∪酥鹉暝龆唷６豢h區(qū)域內(nèi)三級分科較難聚集到一個病區(qū)的亞學(xué)科病人，開展學(xué)科細化比較難。這是地級醫(yī)院的優(yōu)勢所在。

地級醫(yī)院與上海等地醫(yī)療中心聯(lián)系比較緊密，可以緊跟上海各大醫(yī)院技術(shù)發(fā)展，在本地區(qū)形成一定的病源聚集，使之成為全國一流專病醫(yī)療中心的網(wǎng)點。這一點也是縣級醫(yī)院不具備的。另外，做強醫(yī)技學(xué)科可建立新的優(yōu)勢。醫(yī)技科室普遍學(xué)科帶頭人少、專家少，縣級醫(yī)院由于人才更少，尚沒有啟動醫(yī)技科室亞學(xué)科建設(shè)。上海大醫(yī)院這方面做得比較好，如長征醫(yī)院麻醉師做脊柱麻醉專做脊柱，腫瘤醫(yī)院影像人員讀乳腺片子?？慈橄倨?，給臨床很大的支撐。與之相比，縣醫(yī)院病種例數(shù)沒有那么多，受人員素質(zhì)的限制，醫(yī)技科室分科較難，地級醫(yī)院可加快醫(yī)技科室的亞學(xué)科建設(shè)，形成新的優(yōu)勢。

出路二：“上下聯(lián)動”，實行醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展戰(zhàn)略。既然省級醫(yī)院越過地級醫(yī)院與縣醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，那么地級醫(yī)院可與鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)進行聯(lián)網(wǎng)。如廣東省中山市人民醫(yī)院，實行多家較小的醫(yī)院加盟，實現(xiàn)橫向的醫(yī)療協(xié)同，如病理科、放射科的虛體運營，節(jié)省小醫(yī)院的信息化投入，從而保證自己的病源。

醫(yī)療聯(lián)合體是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。醫(yī)院發(fā)展在不斷向前推進，發(fā)展模式也在不斷的變化。隨著醫(yī)院規(guī)模越來越大，醫(yī)療航母不斷出現(xiàn)。建立超大規(guī)模的醫(yī)學(xué)中心是一種新的趨勢，形成以若干?？漆t(yī)院組成聯(lián)合體的新格局。經(jīng)濟實力的增強為聯(lián)合體內(nèi)?？漆t(yī)院擁有?？圃O(shè)備提供了可能，信息化的發(fā)展為聯(lián)合體內(nèi)?？漆t(yī)院之間的聯(lián)系提供了技術(shù)上的支撐，私家車的普及為一定規(guī)模的專病?？漆t(yī)院的發(fā)展提供了病源的保證。如哈佛醫(yī)學(xué)中心，就是以心臟醫(yī)院、兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等共同組成的超大型醫(yī)學(xué)中心。

醫(yī)療聯(lián)合體是地級醫(yī)院擺脫尷尬的夾心層狀態(tài)，防止成為空中樓閣的有效措施。地級醫(yī)院要主動沖出新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度帶來的醫(yī)療分塊切割現(xiàn)狀，與區(qū)域內(nèi)的主要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行聯(lián)網(wǎng)整合，形成以區(qū)域內(nèi)三級甲等綜合醫(yī)院為龍頭的醫(yī)療聯(lián)合體。三級醫(yī)院應(yīng)以信息化建設(shè)為載體，既能提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，受到地方政府和群眾的歡迎，又能在“醫(yī)院搭平臺、科室結(jié)對子、醫(yī)生交朋友”的實踐中建立起與基層醫(yī)院間的互相協(xié)作關(guān)系。基層病人就近得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的服務(wù)，同時進行基層醫(yī)生在線培訓(xùn)，實現(xiàn)高尖技術(shù)下沉和優(yōu)質(zhì)管理的擴散。

我國特大城市的發(fā)展已近飽和，中等城市的發(fā)展有可能成為今后幾十年我國經(jīng)濟發(fā)展的主力軍，我們期待各方面能重視目前地級醫(yī)院的生存現(xiàn)狀，推出加強地級醫(yī)院的有關(guān)措施，真正地實現(xiàn)高層、基層和中層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展。