以《評審標(biāo)準(zhǔn)》為管理工具推動醫(yī)院工作持續(xù)改進

李 斌 孫曉陽 范曉燕 丁碧嵐 石祥宇

衛(wèi)生部于2011年4月發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[1](以下簡稱《評審標(biāo)準(zhǔn)》)，要求醫(yī)院把評審作為醫(yī)院管理持續(xù)改進的過程，充分發(fā)揮醫(yī)院自我評價的作用，促進醫(yī)院內(nèi)部“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全”的持續(xù)改進活動。新的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了國內(nèi)外先進的醫(yī)院評價經(jīng)驗，在檢查方法、檢查思路、評價方式上與以往有很大不同[2]，突出強調(diào)“以質(zhì)取勝”、提升質(zhì)量地位的機遇，醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)如何適應(yīng)新形勢、迎接新挑戰(zhàn)、謀求新發(fā)展，值得醫(yī)院管理者深入研究和思考[3]。

我院把衛(wèi)生部《評審標(biāo)準(zhǔn)》作為醫(yī)院管理工具，全面深入、科學(xué)規(guī)范地“以評促建、以評促管、以評促改、評建結(jié)合、重在建設(shè)”，推動醫(yī)院各項工作持續(xù)改進，在持續(xù)改進中不斷提升自身內(nèi)涵建設(shè)。

1 實踐與探索

1.1 多渠道、多視角學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》

1.1.1 成立組織，全院動員，組織學(xué)習(xí)。首先成立了以院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，明確分管院領(lǐng)導(dǎo)和主管職能部門,討論了工作實施方案和組織分工，提供思想和組織上的有效保障。在院辦公會、院周會、科主任培訓(xùn)會進行動員，通過院報、宣傳欄、電子屏幕等渠道在全院范圍內(nèi)進行廣泛宣傳，通過專題會落實具體措施，強調(diào)學(xué)習(xí)、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的重要性，在醫(yī)院網(wǎng)站設(shè)立“醫(yī)院評審專欄”，并發(fā)放新標(biāo)準(zhǔn)的各種資料供全院人員學(xué)習(xí)，形成濃厚氛圍，統(tǒng)一思想，提高認識，做到廣泛宣傳、層層發(fā)動、人人知曉。為使臨床一線科室進一步學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和上級相關(guān)文件精神，院長作了《三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)基本框架及追蹤檢查法解讀》；分管醫(yī)療的副院長對《醫(yī)療質(zhì)量與安全條款評價要素解析》等內(nèi)容進行授課；醫(yī)院創(chuàng)建發(fā)展辦公室組織相關(guān)內(nèi)容的知識競賽，在所有參賽科主任和護士長人員中評選出一、二、三等獎，給予相應(yīng)的獎勵。

1.1.2 走出去、請進來，不斷深入理解。這里的“走出去”是指創(chuàng)建發(fā)展辦公室先后組織職能部門負責(zé)人，在院領(lǐng)導(dǎo)的率領(lǐng)下，分別前往蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進行考察學(xué)習(xí)。通過與兄弟醫(yī)院的交流與溝通，學(xué)到了先進的經(jīng)驗，啟發(fā)了思路；同時，組織分管院領(lǐng)導(dǎo)、7個督查小組負責(zé)人等先后參加中國醫(yī)院協(xié)會組織的等級醫(yī)院復(fù)核評審培訓(xùn)，培養(yǎng)醫(yī)院自己的“內(nèi)審員”?！罢堖M來”是指邀請中國醫(yī)院協(xié)會權(quán)威專家來院，就《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價要素與方法說明》先后進行了座談和講學(xué)；邀請衛(wèi)生部新標(biāo)準(zhǔn)的主要執(zhí)筆人來院進行《做好醫(yī)院自評——應(yīng)審準(zhǔn)備工作》的講座，重點介紹PDCA循環(huán)，并針對具體條款的理解與把握進一步解疑；邀請江蘇省評審標(biāo)準(zhǔn)的起草人來院圍繞《質(zhì)量提升 患者安全 管理規(guī)范 服務(wù)社會》主題，重點講解了江蘇省即將出臺的三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求。通過“走出去”與“請進來”的結(jié)合，全院干部職工對《評審標(biāo)準(zhǔn)》有了更準(zhǔn)確的理解，更好地解決了我們在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的實際中遇到的問題，進一步統(tǒng)一了思想，明確了工作思路。

1.2 多層次、全方位落實《評審標(biāo)準(zhǔn)》

1.2.1 健全體系，完善機制。根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》651條款及51條核心條款，層層分解到科室，落實到具體人，做到全院各部門、各科室上到院長下至每個職工，人人有任務(wù)，個個有目標(biāo)。對照標(biāo)準(zhǔn)中的7個章節(jié)，醫(yī)院成立復(fù)核評審7個自查評估、整改、督查小組。要求7個小組定期召開專題會，切實有效推進，并認真開展自查評估，嚴格按照新標(biāo)準(zhǔn)進行自查自糾。進行定期不定期檢查，落實整改措施，把各項工作落實到實處。

1.2.2 匯編制度，規(guī)范流程。根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》第六章節(jié)中條款要求，“有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度?！币簿褪钦f，在國家衛(wèi)生部、江蘇省衛(wèi)生廳規(guī)范的基礎(chǔ)上，仍然要有醫(yī)院自己制定的、切實可行的、符合醫(yī)院流程的制度、規(guī)范，因此，醫(yī)院成立了《規(guī)章制度與崗位職責(zé)》編委會，對原有的規(guī)章制度與崗位職責(zé)進行匯編修訂。對《評審標(biāo)準(zhǔn)》第四章“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進”中涉及到的70余項醫(yī)療工作流程，進行梳理，與臨床科室進行當(dāng)面溝通。對涉及到幾個科室的流程召開專題會議，召集相關(guān)科室負責(zé)人共同磋商探討，逐步完成對流程圖的制作與匯編?！盁o規(guī)矩不成方圓”，制度、流程的規(guī)范與匯編必然有助于醫(yī)院日常工作的開展，使各項工作有章可依、有條不紊，從而提高醫(yī)院工作效率，提升管理水平。

1.3 分階段、分批次，步步推進《評審標(biāo)準(zhǔn)》

1.3.1 對照標(biāo)準(zhǔn)，逐條落實。醫(yī)院于2011年10月成立了醫(yī)院復(fù)核評價(審)自查評估、整改、督查7個小組，分別于2011年10月和2012年4月至5月對照衛(wèi)生部《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》認真開展了二輪自查評估工作，梳理了全書六章651款標(biāo)準(zhǔn)以及第七章36條監(jiān)測指標(biāo)，并于6月份對各部門、各科室對照不能達標(biāo)項目的存在問題和整改措施進行初步整改和持續(xù)改進。

1.3.2 現(xiàn)場指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決。創(chuàng)建發(fā)展辦公室、醫(yī)務(wù)處共同針對《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價要素與方法說明(2011年版)》以及第四章節(jié)特指的20余個臨床醫(yī)技科室，制定了現(xiàn)場溝通計劃和推進表，深入臨床一線，對照標(biāo)準(zhǔn)逐一梳理，現(xiàn)場促進。對于《標(biāo)準(zhǔn)與細則》中涉及到的尚未達標(biāo)的48個核心條款和自評分為“D”的條款，共同分析原因，作出指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決?，F(xiàn)場無法解決的問題記錄備案，會后再作協(xié)調(diào)督辦。

1.3.3 持續(xù)督查，提升內(nèi)涵。在前兩輪自查評估、整改的基礎(chǔ)之上，2012年9月又根據(jù)醫(yī)院整個優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案，并結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)小組的意見，形成全院、全民、全心參與醫(yī)院創(chuàng)優(yōu)工作之氛圍，進一步加強職能處室和臨床一線的溝通互動，最大程度減少《標(biāo)準(zhǔn)與細則》中現(xiàn)場核查內(nèi)容的不可控性，創(chuàng)建發(fā)展辦公室會同7個牽頭部門按照PDCA的科學(xué)管理方法，每月要對照標(biāo)準(zhǔn)和分工開展現(xiàn)場督查工作并準(zhǔn)確填寫“現(xiàn)場督查報告”，形成文字記錄向領(lǐng)導(dǎo)小組書面匯報工作進展情況。

2 改進與成效

2.1 先進管理理念得以理解并運用 根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》中4.2.5.1“醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1-2項質(zhì)量管理辦法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作”的要求，在創(chuàng)建發(fā)展辦公室組織策劃下，全院行政科室衛(wèi)生管理專業(yè)人員組成了“醫(yī)院管理者沙龍”，研究分析此標(biāo)準(zhǔn)確切含義的同時共同探索學(xué)習(xí)PDCA循環(huán)原理——質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。其常用工具與技術(shù)有頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、趨勢圖、流程圖等。通過學(xué)習(xí)視頻、PPT演示稿等形式對全院干部職工進行了宣傳與培訓(xùn)，科學(xué)、規(guī)范運用于實際工作中并取得良好效果。

2.2 應(yīng)急管理體系得以完善并良好運用 根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》中第一章中“應(yīng)急管理”要求，我院成立了醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組、建立了醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，由應(yīng)急辦牽頭，統(tǒng)籌完善應(yīng)急體系，重新修訂編制了《淮安市第一人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案》，由全院性應(yīng)急預(yù)案、職能部門負責(zé)的日常應(yīng)急管理工作預(yù)案、風(fēng)險評估表和國家相關(guān)法律法規(guī)四大部分組成。應(yīng)急體系的不斷完善，對于提高我院預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力、預(yù)防和減少各類突發(fā)公共事件造成的損失、保障生命財產(chǎn)安全，具有十分重要的意義。如護理部根據(jù)《應(yīng)急預(yù)案》制定了周密嚴謹?shù)幕顒臃桨?，舉行了消防緊急疏散患者、突發(fā)公共集體事件護理人員緊急調(diào)配、住院患者發(fā)生墜床實景演練等系列應(yīng)急預(yù)案實景演練，取得良好效果。在今年江蘇省、淮安市衛(wèi)生應(yīng)急比武競賽中，我院榮獲省級團體優(yōu)秀組織獎、市級團體總分第一，1人獲江蘇省衛(wèi)生應(yīng)急處置優(yōu)秀選手稱號，3人獲得市級急救技能競賽二、三等獎。

2.3 醫(yī)療安全(不良)事件報告體系得以建立健全 根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》第三章3.9.1—3.9.3條款關(guān)于醫(yī)療安全(不良)事件的具體內(nèi)容，在創(chuàng)建發(fā)展辦公室的組織下，分管院長專門召開醫(yī)療安全(不良)事件專題協(xié)調(diào)會。牽頭部門醫(yī)患溝通中心以及涉及的醫(yī)務(wù)處、門診部、感管處等部門(科室)負責(zé)人參加，共同探討，進一步明確了醫(yī)療安全(不良)事件的概念和范疇，對事件報告的牽頭部門以及報告的流程、形式、內(nèi)容分別進行了討論和確定，建立了由醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制與對不良事件呈報實行非懲罰制度，定期對重大安全事件進行根本原因分析。會后，有計劃有準(zhǔn)備地對員工進行不良事件報告制度的教育與培訓(xùn)，讓所有臨床醫(yī)護人員和后勤保障工作人員均能知曉并應(yīng)用。

2.4 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平全方位提升 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理水平的綜合反應(yīng)，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的關(guān)鍵[4]。根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》第四章每節(jié)都有條款“科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全?！眲?chuàng)建發(fā)展辦公室會同醫(yī)務(wù)處，在臨床醫(yī)技科室專門成立了由科主任、副主任、診療組長、護士長、科秘書組成的科室質(zhì)控小組，并配發(fā)醫(yī)療質(zhì)量活動記錄本，要求各科室每月至少記錄1次，日常管理中發(fā)生的相關(guān)事件應(yīng)隨時記錄。內(nèi)容涉及：執(zhí)行“查對制度”；手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程執(zhí)行情況；定期分析影響住院診療(檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等)計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程；定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系等八大方面內(nèi)容。

根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》第三章節(jié)“確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的”要求，我院根據(jù)衛(wèi)生部《患者安全十大目標(biāo)》并借鑒上海華山醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度并結(jié)合自身實際情況，制定了“手術(shù)安全核查制度與流程”，由安全核查總則、病房術(shù)前核查、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前確認程序及相關(guān)流程圖組成，全面注重術(shù)前安全核查，確?！傲闶д`”。同時，制定了手術(shù)風(fēng)險評估制度，進一步完善手術(shù)風(fēng)險評估用表。制作了全流程的視頻影像和PPT演示材料在全院范圍內(nèi)組織手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士進行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

在準(zhǔn)備等級醫(yī)院復(fù)評審的過程中，按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，借鑒國際上先進的醫(yī)院評審理念與有效做法，突出“醫(yī)療質(zhì)量安全”核心主題，把“以病人為中心”服務(wù)理念真正落到實處[5]。我們認識到，這不僅僅是對一家醫(yī)院綜合實力的評價，更是規(guī)范醫(yī)院管理、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要抓手。

1 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》的通知[Z].EB/OL.2011-04-22.

2 劉亞非，王西京，王申斌.開展等級評審 提升醫(yī)院綜合實力[J].中國保健營養(yǎng).2012,6:1627-1628.

3 閻惠中.中國特色的醫(yī)院質(zhì)量之路(三)[J].中國質(zhì)量衛(wèi)生管理，2008，15(7):85.

4 胡建理，周瑜，周斌，等.強化醫(yī)療質(zhì)量管理的對策探析[J].中國醫(yī)院管理，2010,30(8)：51-52.

5 魏影，岳璽中，毛靜馥.新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的解讀與建議[J].中國醫(yī)院管理，2012,32(7)：13.