科室質(zhì)量管理在醫(yī)院評審評價中的作用

張 鑫 張秀華 季國忠*

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的決定性因素，它涵蓋于醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)的各個層面，是醫(yī)療水平的集中體現(xiàn)，是醫(yī)療安全的重要保證。隨著新一輪等級醫(yī)院評審的開展，科室質(zhì)量管理的重要性越來越明顯。醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)的出臺，更加強(qiáng)調(diào)科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)。對于醫(yī)院來講，其發(fā)展與否不僅取決于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策和管理，更依賴于其具體科室的規(guī)范管理，科室管理的好壞和質(zhì)量的高低直接或間接地影響著醫(yī)院的全面發(fā)展[1]。

1 科室質(zhì)量管理的現(xiàn)狀

1.1 科室質(zhì)量管理取得的成績

1.1.1 醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。近年來，醫(yī)院堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的宗旨，堅(jiān)持“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全”，通過開展“臨床重點(diǎn)專科及等級醫(yī)院創(chuàng)建”、“醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理及專項(xiàng)檢查”、“三好一滿意”等活動，提高了質(zhì)量管理理念，取得了良好效果:疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等“核心服務(wù)”的能力增強(qiáng)；舒適、方便、關(guān)懷、質(zhì)量等“無形服務(wù)”得到了提升；設(shè)備設(shè)施、裝潢、人員、服務(wù)刊物等“有形服務(wù)”進(jìn)一步加強(qiáng)。通過建立合理的分配機(jī)制、用人機(jī)制、激勵機(jī)制，嚴(yán)格的制度監(jiān)管手段，提高了質(zhì)量管理意識，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量及安全的重視。通過強(qiáng)化工作職責(zé)、制度和醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范，保證了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量理念的慣性和常態(tài)化，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定。

1.1.2 醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)。臨床科室通過開展臨床路徑、單病種管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等質(zhì)量管理活動，使各項(xiàng)相應(yīng)的關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)持續(xù)往好的方面發(fā)展。大多數(shù)醫(yī)院在門診、住院病人、手術(shù)量等業(yè)務(wù)指標(biāo)增加的同時，各種質(zhì)控指標(biāo)明顯改善：如床位周轉(zhuǎn)率的提高、治愈好轉(zhuǎn)率上升、平均住院日降低、抗菌藥物使用率下降等等。

1.1.3 醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種新技術(shù)、新項(xiàng)目得到開展和應(yīng)用。在新近的各種評審評價標(biāo)準(zhǔn)中，有關(guān)技術(shù)的分類分級管理、技術(shù)的準(zhǔn)入與授權(quán)有較多的條款。許多醫(yī)院及科室采取了“全面、全程、全員參與的質(zhì)量管理，通過引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)、全面質(zhì)量管理(TQM)、循證醫(yī)學(xué)(EBM)、臨床路徑(CP)、PDCA等質(zhì)量管理的理論與方法，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，全面提高了質(zhì)量與安全意識。尤其是對新技術(shù)的開展，從主管部門到各醫(yī)院都進(jìn)行了嚴(yán)格的準(zhǔn)入與規(guī)范管理，大大降低了臨床科室新技術(shù)開展存在的醫(yī)療風(fēng)險，保證了患者的安全，從而也推動了技術(shù)水平的提高。

1.1.4 醫(yī)療質(zhì)控體系漸趨完善。近年來，大多數(shù)醫(yī)院成立了專門醫(yī)療質(zhì)量控制組織，有專職人員從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室也按照有關(guān)醫(yī)院評審評價的標(biāo)準(zhǔn)要求，成立了以科主任、護(hù)士長和具備資質(zhì)的人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，對科室內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價和管理，并及時將信息上報醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門及省質(zhì)控中心。這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量管理組織與衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的機(jī)構(gòu)外質(zhì)量控制中心有機(jī)結(jié)合，形成了一個較全面的網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療質(zhì)量控制體系，從而合理評價和控制醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平和長效監(jiān)管的目的。

1.1.5 醫(yī)療質(zhì)量管理逐步信息化。質(zhì)量管理信息化是必然趨勢，目前大多數(shù)醫(yī)院運(yùn)行了包括實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)、電子病歷系統(tǒng)(EMR)、手術(shù)與麻醉信息系統(tǒng)(CAIS)、健康體檢管理系統(tǒng)、辦公自動化系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)知識平臺、合理用藥管理系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)；近來，各醫(yī)院都在認(rèn)真積極完善醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)的建設(shè)工作。醫(yī)院通過信息系統(tǒng)的搭建，將質(zhì)控要素植入信息系統(tǒng)，實(shí)施以臨床診療技術(shù)和關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)為質(zhì)控重點(diǎn)的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時監(jiān)控與動態(tài)反饋，現(xiàn)代化的質(zhì)控手段使各醫(yī)療質(zhì)量信息及時、規(guī)范、準(zhǔn)確，直接或間接地提升了醫(yī)療服務(wù)的能力。

1.2 科室質(zhì)量管理存在的問題 雖然近年來醫(yī)療質(zhì)量管理工作取得了較大的成績，但距離新醫(yī)改的要求、距離人民群眾的期望、距離有關(guān)醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)還有一定的差距。表現(xiàn)在：

1.2.1 科室質(zhì)量管理組織不健全、活動不規(guī)范。根據(jù)《部、省二、三級綜合(專科)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，科室需成立科室質(zhì)量與安全管理小組，要求有工作計(jì)劃，工作制度，對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施，對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，要求能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)：“三嚴(yán)”中的管理組織不夠嚴(yán)密，科室質(zhì)量與安全管理小組不健全、不完善、沒有工作計(jì)劃和制度、沒有小組活動(工作)記錄或活動(工作)記錄內(nèi)容簡單、流于形式、質(zhì)控內(nèi)容不明確、存在的質(zhì)量問題沒有分析和改進(jìn)措施的現(xiàn)象較為常見。

1.2.2 科主任重技術(shù)輕管理現(xiàn)象仍較普遍。目前，大多數(shù)科室的科主任都是由科室學(xué)術(shù)帶頭人來擔(dān)任，他們擁有豐富的專業(yè)技術(shù)知識和科研能力。但作為科室管理者來說，他們?nèi)狈I(yè)的管理學(xué)知識，在管理水平和領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)等方面離客觀要求尚有距離。這樣的科室主任往往花費(fèi)大量的時間和精力在臨床和科研上，而忽視科室的管理?！罢f的時候重要，做的時候不要”的情況不在少數(shù)，有的甚至醫(yī)療核心制度落實(shí)都不能到位，醫(yī)療不良事件頻發(fā)，阻礙了科室質(zhì)量的提高、患者安全不能保障、科室甚至醫(yī)院的品牌及聲譽(yù)受到影響。

1.2.3 質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化程度不高及執(zhí)行力不夠?？剖覍用娴馁|(zhì)量管理隨意性較大，沒有完全按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或各種醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)進(jìn)行。科室人員執(zhí)行力不夠表現(xiàn)在醫(yī)院頒發(fā)的質(zhì)量管理制度傳達(dá)、執(zhí)行不到位。近年來，業(yè)務(wù)科室規(guī)模越來越大、分組分工越來越細(xì)、工作量也越來越大，導(dǎo)致醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)制度往往只停留在科室管理者層面，并沒有傳達(dá)到科室成員，這就使醫(yī)院和科室兩級管理脫節(jié)，即醫(yī)院的管理層面和科室的操作層面有較大的落差[2]。院科兩級質(zhì)量管理者要求不嚴(yán)、科室人員對管理方面應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容不夠理解和重視都是導(dǎo)致執(zhí)行力下降主要原因。

1.2.4 質(zhì)量管理隊(duì)伍管理水平及管理手段信息化程度不高?？剖屹|(zhì)控隊(duì)伍是技術(shù)人員兼任，由于缺乏管理理論和實(shí)踐的培訓(xùn)，專業(yè)化程度不高、人員背景知識和素質(zhì)不能滿足和符合質(zhì)量管理的要求。另外，醫(yī)療質(zhì)量管理雖部分實(shí)現(xiàn)了信息化，但是程度還不高，離實(shí)際工作和評審標(biāo)準(zhǔn)要求還有很大的差距。這些都不同程度地阻礙了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和實(shí)時監(jiān)控的開展，影響了醫(yī)療質(zhì)控的質(zhì)量。

2 科室質(zhì)量管理的思考

2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)提高認(rèn)識 針對目前存在的對醫(yī)療質(zhì)量管理重視程度不夠等現(xiàn)象，建議通過各種管理理論及實(shí)踐培訓(xùn)和考核、提高醫(yī)務(wù)人員尤其是科室主任的醫(yī)療質(zhì)量管理知識水平，使他們充分認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全的重要性以及質(zhì)量管理在醫(yī)療活動中的核心地位。

科室既是醫(yī)院最基本的經(jīng)營單位，又是醫(yī)院最重要的醫(yī)療主體，科主任的能力強(qiáng)弱將直接影響到科室的建設(shè)與發(fā)展[3]。新的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中明確要求“管理干部應(yīng)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作”[4]。這就要求科室管理者不僅需要過硬的專業(yè)技術(shù)知識，也應(yīng)當(dāng)熟練掌握各項(xiàng)管理技能，在繁忙的業(yè)務(wù)工作同時，更要有相當(dāng)?shù)木蜁r間來抓好科室的醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善科主任競聘制度，選拔真正符合科室管理需要的人才擔(dān)任科主任。同時，醫(yī)院應(yīng)建立科主任綜合目標(biāo)考核制度，參照《部、省二、三級綜合(專科)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》第七章，應(yīng)用關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)等嚴(yán)格考核以達(dá)到提高、強(qiáng)化科室管理的目的。

2.2 認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會并有效落實(shí)評價標(biāo)準(zhǔn) 各種評審評價標(biāo)準(zhǔn)尤其是《部、省二、三級綜合(?？?醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》可以稱作為“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范”，標(biāo)準(zhǔn)中有許多最基本、最常用、最易做到、必須做好的“核心條款”，若這些核心條款未達(dá)到合格以上要求，勢必影響到醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。而這些核心條款大多數(shù)分布在臨床、醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室。為此，我們醫(yī)務(wù)人員尤其是科室主任等管理者必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會其內(nèi)涵并在醫(yī)療實(shí)踐及管理中加以落實(shí)。進(jìn)一步完善及規(guī)范各科室醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)，杜絕醫(yī)療行為的隨意性。

2.3 完善質(zhì)量管理體系 明確質(zhì)控目標(biāo) 醫(yī)院應(yīng)對照標(biāo)準(zhǔn)，健全和完善院科二級質(zhì)量管理組織，建立由各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成質(zhì)量與安全管理小組，擬訂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)指標(biāo)提出年度關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)以及醫(yī)療核心制度等作為考核目標(biāo)，且逐步與國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(IQIP)接軌，采用PDCA、追蹤法等質(zhì)量管理方法及工具定期開展督察活動，指出當(dāng)前科室管理中關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門存在的問題，加強(qiáng)監(jiān)督，及時反饋，同時提倡員工自我檢控和互控，上下協(xié)調(diào)一致，力爭使標(biāo)準(zhǔn)中質(zhì)量管理的每個條款做到“有規(guī)、有做、有果、有改、有效、有記”，確保醫(yī)院及科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)、穩(wěn)步提高。

病案質(zhì)量是科室管理的主要內(nèi)容，是醫(yī)療工作、質(zhì)量水平的綜合反映；同時，病案質(zhì)量直接影響等級醫(yī)院、重點(diǎn)?？频脑u審?？剖业牟“纲|(zhì)控小組，對醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目病歷，臨床路徑病歷，單病種管理病歷，疑難危重手術(shù)病歷，死亡(自動出院)病歷，輸血病歷，多學(xué)科會診病歷，住院超過30天和多次入院病歷，費(fèi)用高、藥占比高的病歷等進(jìn)行重點(diǎn)、嚴(yán)格質(zhì)控。及時發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)病歷書寫中存在的問題。

2.4 提高質(zhì)量管理隊(duì)伍管理水平 高素質(zhì)的質(zhì)量管理隊(duì)伍是提高科室質(zhì)量管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保證。加強(qiáng)科室質(zhì)量管理隊(duì)伍建設(shè)，提高管理人員素質(zhì)，對提高科室質(zhì)量管理水平和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是十分必要的。目前，科室質(zhì)量管理工作主要由技術(shù)人員兼任，這些人員大多數(shù)沒有進(jìn)行必要的管理理論及管理實(shí)踐培訓(xùn)，其管理知識水平離崗位要求有一定差距。因此，我們必須規(guī)范科室質(zhì)量管理人員工作制度；提高質(zhì)量管理人員進(jìn)入門檻；加強(qiáng)質(zhì)量管理人員管理理論和管理知識培訓(xùn)；要對技術(shù)人員兼任的質(zhì)控工作給予適當(dāng)報酬，穩(wěn)定質(zhì)量管理隊(duì)伍，從而提高質(zhì)量管理人員素質(zhì)，提高科室質(zhì)量管理醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平。

2.5 加快質(zhì)量管理信息化建設(shè) 醫(yī)療質(zhì)量管理的信息化是保障質(zhì)量信息及時、準(zhǔn)確的關(guān)鍵。目前，質(zhì)量管理信息系統(tǒng)軟件開發(fā)商眾多，標(biāo)準(zhǔn)不一，與上級部門及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼容性差。隨著醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)的逐步完善，醫(yī)院要充分運(yùn)用信息集成技術(shù)，把醫(yī)療、護(hù)理、輔助檢查的全過程貫穿一體，引入合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)、質(zhì)控軟件等智能服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)改善醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯的目的。

3 結(jié)語

科室是醫(yī)院醫(yī)療活動的主體，科室的管理質(zhì)量直接影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平密切相關(guān)，在社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人民群眾對醫(yī)療保障需求不斷提高的今天，我們必須重視科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)；重視科室質(zhì)量管理人員管理理論和實(shí)踐培訓(xùn)；重視質(zhì)量管理模式轉(zhuǎn)變；重視醫(yī)療風(fēng)險管理和患者安全；重視提高科室管理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力；必須加強(qiáng)科室綜合目標(biāo)考核；規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為；加快醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)；建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效監(jiān)管機(jī)制；保證質(zhì)量管理工作常態(tài)化、科學(xué)化、規(guī)范化；努力使科室管理質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)步的提高。只有這樣，才能在各種評審評價中取得好成績；才能提升醫(yī)院和科室的品牌；才能全面提升醫(yī)院的核心競爭力。

1 易利華，唐維新．醫(yī)院科室管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，22.

2 劉宏宇,吳丹. 綜合性公立醫(yī)院臨床科室管理困境與對策研究[J]. 中國醫(yī)院管理,2012,10:69-70.

3 崔建新. 論新形勢下醫(yī)院科主任隊(duì)伍建設(shè)[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志,2007,1:37-50.

4 江蘇省衛(wèi)生廳.《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012版)》[Z].2013，02.