1例87歲老年早期多原發(fā)癌患者的診斷及治療

常 城，楊 波，張 琳，朱宏麗

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1南樓血液科；2血液科

多原發(fā)癌(multiple primary cancers，MPC)為同一患者體內(nèi)單個(gè)或多個(gè)器官組織同時(shí)或先后發(fā)生兩種或兩種以上的原發(fā)惡性腫瘤。多原發(fā)癌又稱(chēng)為多原發(fā)性惡性腫瘤、多重癌和重復(fù)癌等。臨床上，多原發(fā)癌(MPC)易與轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的惡性腫瘤相混肴，從而引起誤診。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶和多原發(fā)癌雖然都表現(xiàn)為患者體內(nèi)出現(xiàn)新的癌灶，但前者本質(zhì)上來(lái)源于原發(fā)癌，其病理學(xué)性質(zhì)與原發(fā)癌完全相同，而后者則是另一類(lèi)新發(fā)癌灶，這種癌灶與原有癌灶的性質(zhì)完全不同。因此MPC治療方案和預(yù)后與轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的惡性腫瘤截然不同。MPC的發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為2%~10%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.5%~3%[1]。MPC中雙重癌發(fā)生率0.4%，三重癌發(fā)生率0.1%，四重癌發(fā)生率0.02%：從MPC構(gòu)成比看，雙重癌占71%、三重癌占25%、四重癌占4.6%[2]。高齡多原發(fā)癌患者往往因診斷及治療不及時(shí)、治療不積極等多方面原因，致使病人生活質(zhì)量較低，預(yù)后較差。本研究通過(guò)回顧分析我科收治的1例同時(shí)患有腎癌、前列腺癌、黏膜相關(guān)淋巴瘤3種早期原發(fā)惡性腫瘤患者的診斷、治療，探究對(duì)于高齡多原發(fā)癌患者的最佳治療方法。

病例資料

1 腎癌 患者男性，87歲，2006年6月26日在我院腹部超聲查體發(fā)現(xiàn)右腎下極實(shí)性占位性病變，2006年7月24日雙腎CT平掃＋增強(qiáng)考慮右腎腎癌。手術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：(右)腎透明細(xì)胞癌，腫瘤大小約為1 cm×1 cm×1 cm，癌組織浸潤(rùn)腎被膜，切緣未見(jiàn)癌組織，腎周?chē)玖馨徒Y(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌(0/1)。免疫組化示癌細(xì)胞CD117(-)、Her1(-)、Her2(-)、P53(+<5%)、P170(-)、ki-67(+<25%)、TopIIα(+<50%)、VEGF(-)、P16(-)。依據(jù)腎癌分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，TNM分期為T(mén)1N0M0，分期為I期，屬于早期腎癌?；颊叱中g(shù)外未經(jīng)特殊治療，6年來(lái)定期復(fù)查隨訪，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 前列腺癌 該患者2008年7月體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高，經(jīng)直腸前列腺超聲示前列腺右側(cè)周邊區(qū)近尖部1.2 cm×0.8 cm偏低回聲區(qū)，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。前列腺M(fèi)RI示T2W可見(jiàn)右側(cè)外周葉1.1 cm×1.2 cm×1.4 cm信號(hào)減低區(qū)。后經(jīng)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，共穿刺7針，病理回報(bào)(右尖)前列腺癌Gleason評(píng)分3+3=6分，依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)及美國(guó)腫瘤聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)推薦的2002分期系統(tǒng)，患者TNM分期為T(mén)1N0M0，屬于早期前列腺癌。治療方案為多療程放療結(jié)合康士得、抑那通藥物治療。3年余定期復(fù)查隨訪，腫瘤有輕度進(jìn)展，未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移。

3 黏膜相關(guān)淋巴瘤 該患者2011年1月1日發(fā)現(xiàn)右眼外上方隆起，PET-CT示眶內(nèi)未見(jiàn)異常代謝，軀干及腦部未見(jiàn)特殊異常代謝。后手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理回報(bào)為黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，免疫：CD3(-)、CD20(++)、Ki-67(+<25%)，CK(-)、CD79a(-)，CyclinD1(-)、BCL-2(+)、Kappa(+)、λ(-)、CD5(-)、CD21(-)。依據(jù)Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)，該患者疾病分期為IA期。后給予4療程利妥昔單抗聯(lián)合CIK細(xì)胞免疫治療。目前已確診1年余，定期復(fù)查隨訪，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

1869年Billroth首先對(duì)多原發(fā)癌(MPC)進(jìn)行報(bào)道以來(lái)，MPC日漸引起人們的重視。近年來(lái)，隨著惡性腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)和診斷水平的提高，如PET等先進(jìn)手段在臨床的逐步應(yīng)用，對(duì)MPC發(fā)病率的報(bào)道有漸增趨勢(shì)。MPC在60歲以上的老年人群中發(fā)病率明顯增高[4-5]，發(fā)病部位多集中于消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)[6]。

目前對(duì)MPC的診斷多采用Billroth提出并經(jīng)Warran修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：1)每個(gè)腫瘤必須是惡性的；2)每一腫瘤各自獨(dú)立存在，彼此無(wú)關(guān)；3)癌灶間須有一定距離的正常組織；4)一個(gè)腫瘤必須排除為其他腫瘤的轉(zhuǎn)移灶。

多原發(fā)癌臨床癥狀不一，表現(xiàn)各異，有的甚至無(wú)任何不適，加之老年患者敏感性下降，與年輕人相比，在疾病早期相應(yīng)的臨床癥狀不明顯，往往造成診斷及治療的延誤。性別、年齡對(duì)生存期無(wú)明顯影響，而原發(fā)癌發(fā)生的部位、病理類(lèi)型及惡性程度等對(duì)預(yù)后影響較大；兩原發(fā)癌間隔時(shí)間的長(zhǎng)短和有無(wú)繼發(fā)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后也有較大影響。兩次癌癥的發(fā)病間期愈長(zhǎng)，預(yù)后愈好；發(fā)病間期愈短，預(yù)后則愈差，以同時(shí)發(fā)生兩原發(fā)癌且惡性程度較高者預(yù)后最差(雙側(cè)乳腺癌例外)[8]。多原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌利用影像學(xué)檢查往往難以區(qū)分，加之多原發(fā)癌發(fā)病率較低，往往被人們忽視，致使一部分多原發(fā)癌被診斷為轉(zhuǎn)移癌而放棄治療。多原發(fā)癌的預(yù)后與轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后截然不同，轉(zhuǎn)移癌處于疾病晚期，預(yù)后差；而多原發(fā)癌處于疾病早期，予以適當(dāng)治療，有望獲得長(zhǎng)期生存。

本例患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，同時(shí)患有三種原發(fā)惡性腫瘤，但生活質(zhì)量較好、臨床癥狀較輕并獲得長(zhǎng)期生存。這與患者原發(fā)惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期積極治療有密切關(guān)系。針對(duì)腎癌行根治手術(shù)治療，療效顯著；前列腺癌采取放療加藥物保守治療，腫瘤體積雖有增大，但腫瘤控制尚可，未發(fā)生局部臟器浸潤(rùn)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，患者能夠長(zhǎng)期帶瘤生存，腫瘤經(jīng)治療后并未對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響；針對(duì)黏膜相關(guān)淋巴瘤，采取手術(shù)及利妥昔單抗聯(lián)合CIK細(xì)胞免疫治療的綜合療法，療效顯著，患者腫瘤未復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于老年多原發(fā)癌患者的治療目的在于改善其生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生存期，治療關(guān)鍵在于早期明確診斷，針對(duì)不同種類(lèi)惡性腫瘤積極給予相應(yīng)治療。

1 趙明芳，劉云鵬．四重原發(fā)性惡性腫瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，35（3）：325．

2 朱莉菲，薛鵬，王理偉．65例多原發(fā)癌的臨床回顧性研究［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，37（5）：591-593．

3 Pollock RE， Doroshow JH， Khayat D， et al. UICC Manual of Clinical Oncology［M］. New York ： Wiley-Liss，2004： 475-477.

4 Aydiner A， Karadeniz A， Uygun K， et al. Multiple primary neoplasms at a single institution： differences between synchronous and metachronous neoplasms［J］. Am J Clin Oncol， 2000， 23（4）：364-370.

5 Kodama M， Tur GE， Shiozawa N， et al. Clinicopathological features of multiple primary gastric carcinoma［J］. J Surg Oncol， 1996， 62（1）： 57-61.

6 Aydiner A， Karadeniz A， Uygun K， et al. Multiple primary neoplasms at a single institution： differences between synchronous and metachronous neoplasms［J］. Am J Clin Oncol， 2000， 23（4）：364-370.

7 付尚志，李萬(wàn)平.多原發(fā)癌的診斷與治療［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（3）：595-596.

8 葉永生，袁遠(yuǎn)程，潘清文，等．38例多原發(fā)癌診斷及治療體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（7）：16-17．