膽囊息肉樣病變236例診治分析

楊正府，陳 健

（江蘇大學附屬昆山人民醫(yī)院普外科，江蘇215300）

膽囊息肉樣病變(polypoid lesions of gallbladder，PLG)是常見的消化系統(tǒng)疾病，為膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣突起的一類病變的總稱，形態(tài)學稱之為“膽囊隆起性病變”。發(fā)病率國外約5%[1]，國內(nèi)統(tǒng)計為5%～9.5%[2-3]。膽固醇性息肉又稱膽固醇結(jié)晶沉積癥，是PLG最常見的類型，約占PLG的一半以上[4-6]，本病最先由Movnihan于1909年提出，是膽固醇沉積的表現(xiàn)之一,多發(fā)生于中年女性[7]，國外資料亦顯示PLG的檢出率逐年上升[8]。本文對我院2007年6月—2011年6月收治的236例膽囊息肉樣病變住院患者臨床資料進行分析，旨在為臨床診斷和治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 236例膽囊息肉樣病變患者中男104例，女132例，年齡24～76歲，均經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)后病理證實。B超檢出為219例（92.7%），CT檢出232例（98.0%）。204例有不同程度的右上腹或者劍突下隱痛不適，伴或不伴有右肩背部放射性隱痛，其余32例無臨床癥狀，通過B超體檢發(fā)現(xiàn)。膽囊息肉樣病變按數(shù)量可分為單發(fā)或多發(fā)，膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)1枚息肉樣病變?yōu)閱伟l(fā)，2枚以上為多發(fā)。B超或者CT檢查示：單發(fā) 94例（39.8%），多發(fā) 142例（60.2%）；病變直徑＜5mm 71 例 (30%)，5～10mm 142 例（60.2%），10～20mm 23例（9.7%），其中最大直徑達20mm 3例；236患者中56例(23.7%)合并有膽囊結(jié)石；112例(47.5%)可見膽囊息肉蒂與膽囊壁相連，多為細蒂，其中36例 (32.1%)息肉直徑達15mm及20mm的病例可見基底較寬，其余88例蒂不明顯。

1.2 治療及預后 全部病例均住院手術(shù)治療，采取開腹膽囊切除術(shù)27例，平均住院時間3～5天；腹腔鏡膽囊切除術(shù)209例，其中23例中轉(zhuǎn)開腹，平均住院時間3～4天。236例均治愈出院。病理結(jié)果非腫瘤性PLG 195例（82.6%）,其中膽固醇息肉168例、炎性息肉13例、腺肌瘤7例、腺瘤樣增生3例、囊壁淋巴結(jié)慢性炎癥1例、膽固醇性肉芽腫3例。腫瘤性PLG41例（17.4%），其中乳頭狀腺瘤23例、非乳頭狀腺瘤13例、乳頭狀腺癌3例、非乳頭狀腺癌2例。按Nevin分期法本組I期膽囊癌3例（粘膜內(nèi)），II期6例（肌層）。52例合并膽囊結(jié)石；4例膽囊癌伴膽囊結(jié)石，其中2例術(shù)前和術(shù)中僅診斷為膽囊結(jié)石。腺瘤中有1例伴不典型增生II～III級。本組中腫瘤性息肉21例(8.9%），單發(fā) 16例，多發(fā) 5例，直徑＜10mm 2例，≥10mm 19例。非腫瘤性息肉 215例(91.1%)，單發(fā)78例，多發(fā)137例，直徑＜10mm 137例，≥10mm 78例。術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥8例均治愈出院，以開腹膽囊切除術(shù)患者為多，27例中發(fā)生5例，其中腹腔積液2例、膽漏3例。術(shù)后伴隨右上腹隱痛不適癥狀者29例，B超或者腹部CT檢查隨訪，3～6月隨訪1次，隨訪1～3年，其中有8例間斷存在右上腹隱痛不適，15例腹瀉，均經(jīng)對癥治療后漸漸緩解。

2 討 論

膽囊息肉樣病變按照病理改變可分為膽囊黏膜息肉樣變性、膽囊黏膜炎性病變息肉樣生長、膽囊膽固醇息肉、膽囊息肉樣腺瘤及早期息肉樣膽囊癌等類型[10-11]，膽囊膽固醇息肉的發(fā)生率居各類膽囊息肉樣變發(fā)病率的首位[9]。各類膽囊息肉樣病變雖具有不同的病理機制，但有一個共同的特點，膽道超聲、膽道造影對膽囊息肉樣病變的檢出率雖已超過80%[12]，但仍不能進行準確的定性診斷，這不僅是膽囊息肉樣病變命名的依據(jù)，也是診治此病的難點。診斷主要依賴于影像學檢查，包括B超，CT，MRI，膽囊造影術(shù)，B超診斷膽囊息肉的特異性為93.9%，本組B超診斷的陽性率達92.7%。B超能夠清晰顯示病變部位、大小、數(shù)目、膽囊壁改變等，且應用簡便，價格相對便宜。

良性息肉大部分為多發(fā)，直徑大多＜5mm，＞10mm僅占12%；而惡性息肉大多為單發(fā)，直徑＞10mm占88%。有人還認為＜10mm的PLG不發(fā)生癌變[13]。本組中腫瘤性息肉21例（8.9%），單發(fā)16例（6.8%），直徑≥10mm 19例（8.0%）。非腫瘤性息肉215例(91.1%)，多發(fā)137例 (58.0%)，直徑＜10mm 137例（63.7%），與文獻大致相同。因此，對單發(fā)的直徑較大，基底較廣的息肉樣病變應提高警惕。

應綜合膽囊息肉的大小、形態(tài)、蒂的表現(xiàn)、數(shù)目、部位、年齡及合并膽囊病變等多方面情況，再考慮是否手術(shù)，以減少有功能的膽囊被過早切除，更減少膽囊切除后上腹部不適癥狀持續(xù)存在等并發(fā)癥。文獻報道[14]直徑≥10mm，年齡大于60歲，合并膽囊結(jié)石者均是膽囊息肉惡變的危險因素，隨診觀察病灶迅速增大應考慮膽囊癌，應果斷手術(shù)。直徑小于10mm，并穩(wěn)定多年，絕大多數(shù)為良性，適于隨診觀察。因此綜合多種文獻報道結(jié)合我院膽囊息肉手術(shù)資料認為膽囊息肉手術(shù)適應證：⑴病灶直徑大于10mm；⑵年齡大于50歲；⑶膽囊息肉樣病變無蒂性或單發(fā)性；⑷短期內(nèi)膽囊息肉樣病變病灶增大趨勢明顯；⑸PLG位于膽囊頸部；⑹PLG合并膽囊結(jié)石或者膽道出血，胰腺炎，黃疸史者應行外科手術(shù)治療。對于有臨床癥狀的膽囊息肉應排除不是膽囊息肉樣病變或其他膽囊疾病直接引起的因素，如慢性胃炎，十二指腸潰瘍等，因此胃鏡檢查是必要的，否則術(shù)后仍會有不適癥狀。對于不具備手術(shù)適應證患者要定期隨診，3～6個月B超或者CT檢查1次，1～2年后仍無變化，6個月到1年B超或者CT檢查1次即可。

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