真性紅細(xì)胞增多癥合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

靳雪琴

1 病例資料

2 討論

真性紅細(xì)胞增多癥以紅系增生為主，伴粒系、巨核系不同程度增生。外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白明顯增加，同時(shí)有白細(xì)胞、血小板增多，血黏度增高［1-4］。2007年WHO推薦的關(guān)于真性紅細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:主要標(biāo)準(zhǔn):①血紅蛋白≥185 g/L(男)或≥165 g/L(女)，或有其他紅細(xì)胞容積增多的證據(jù);②有JAK2V617F或其他類(lèi)型JAK2基因突變。次要標(biāo)準(zhǔn):①骨髓活檢顯示紅系、粒系、巨核系全髓系顯著增生;②血清促紅細(xì)胞生成素水平低于正常;③體外骨髓培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成。診斷要求2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)［5］。本例符合真性紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟發(fā)布新的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［6］，根據(jù)受累關(guān)節(jié)的情況、血清抗體檢查結(jié)果、急性期反應(yīng)物、癥狀持續(xù)時(shí)間等項(xiàng)目積分診斷，≥6分能明確診斷［7］。本例符合類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。本例以關(guān)節(jié)疼痛起病，檢測(cè)多項(xiàng)自身抗體陽(yáng)性，符合類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)，經(jīng)口服來(lái)氟米特、甲氨蝶呤、洛索洛芬治療后關(guān)節(jié)疼痛完全緩解。因此不考慮痛風(fēng)。發(fā)病初血紅細(xì)胞、血小板均明顯增高，但未考慮原發(fā)性血小板增多癥，因原發(fā)性血小板增多癥一般紅細(xì)胞無(wú)明顯增高，本例因做過(guò)脾切除手術(shù)，去除了脾臟潴留因素，因此血小板也明顯增高。

有報(bào)道風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并真性紅細(xì)胞增多癥，POEMS綜合征合并真性紅細(xì)胞增多癥［8］，POEMS綜合征伴骨髓增殖性疾病［9］，但真性紅細(xì)胞增多癥合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鮮有報(bào)道。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，除損傷關(guān)節(jié)外還可損害其他組織和系統(tǒng)，對(duì)血液系統(tǒng)損害也很常見(jiàn)。常見(jiàn)血液學(xué)改變?yōu)樨氀?，血小板減少或增多，活動(dòng)期血小板增多較多見(jiàn)，而血小板增多原因的研究多集中在多種細(xì)胞因子上，如白介素-6、白介素-11、白介素-1b、腫瘤壞死因子-α等［10］。而真性紅細(xì)胞增多癥是一種獲得性、源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前JAK2基因突變被認(rèn)為與真性紅細(xì)胞增多癥的發(fā)病有密切關(guān)系［11-14］。真性紅細(xì)胞增多癥與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎兩種疾病的相關(guān)性有待進(jìn)一步探討。

真性紅細(xì)胞增多癥目前無(wú)根治方法，治療目的是使紅細(xì)胞容量和全血容量降低，防治并發(fā)癥，主要治療方法靜脈放血及32P、化學(xué)藥物治療等。靜脈放血可迅速減少血容量，但可致血小板進(jìn)一步增多，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。目前羥基脲或羥基脲加干擾素為常用方法。筆者認(rèn)為羥基脲聯(lián)用干擾素安全有效。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療常用藥物中甲氨蝶呤為首選［12］，可同時(shí)應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥或生物制劑，甲氨蝶呤有骨髓抑制作用，可引起白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)本例而言，在應(yīng)用羥基脲及干擾素同時(shí)應(yīng)用甲氨蝶呤可能對(duì)血細(xì)胞下降起協(xié)同作用。

經(jīng)過(guò)近幾年研究，JAK2V617F突變?cè)诠撬柙鲋承约膊≈械淖饔靡演^為明確。WHO推薦將對(duì)該基因突變的檢測(cè)列入骨髓增殖性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是作為真性紅細(xì)胞增多癥的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，JAK2V617F突變?cè)?PV患者中的發(fā)生率在90%以上，突變陽(yáng)性的真性紅細(xì)胞增多癥患者白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)較突變陰性者高［15］。而繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥患者無(wú)上述JAK2基因突變，有助于鑒別診斷。JAK2V617F基因突變?yōu)檎嫘约t細(xì)胞增多癥的分子靶向治療帶來(lái)全新的希望。

［1］ 劉紅星，童春榮，蔡鵬，等．真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥JAK2 V617F基因純合突變克隆分析［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(2):113-117．

［2］ 申克明，陳海林，王菊美．川芎嗪聯(lián)合羥基脲治療真性紅細(xì)胞增多癥療效觀察及其對(duì)血液流變學(xué)的影響［J］．疑難病雜志，2010，9(9):704-705．

［3］ 鄭家善，王國(guó)艷，王忠東．真性紅細(xì)胞增多癥合并腦出血1 例［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(17):124．

［4］ 李衛(wèi)民，李晉靈，徐湘江，等．真性紅細(xì)胞增多癥1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．疑難病雜志，2009，8(9):567-568．

［5］ Tefferi A，Thiele J，Orazi A，et al．Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnosis criteria for polycythemia vera，essential thrombocythemia．And primary myelofibrosis:recommendations from an ad hoc international expert panel［J］．Blood，2007，110(4):1092-1097．

［6］ Aletaha D，Neogi T，Silman A I，et al．2010 rheumatoid arthritis classification criteria:an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative［J］．Ann Rheum Dis，2010，69(9):1580-1588．

［7］ 侯勇，趙巖．類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療進(jìn)展［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(2):8-10．

［8］ 謝偉林，劉亞芳，管劍龍，等．POEMS綜合征伴真性紅細(xì)胞增多癥1例報(bào)告［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(12):1469．

［9］ 周晉，孟然，李麗敏，等．POEMS綜合征伴骨髓增殖性疾病 1 例［J］．中華內(nèi)科雜志，2006，45(4):328．

［10］ 王亮，卓光生．類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血液學(xué)改變機(jī)制的研究進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(4):205-207．

［11］ Levine R L，Gilliland D G．Myeloproliferative disorders［J］．Blood，2008，112(6):2190-2198．

［12］ Katchamart W，Trudeau J，Phumethum V，et al．Efficacy and toxicity of methotrexate(MTX)monotherapy versus MTX combination therapy with non-biological disease modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis:a systematic review and meta-analysis［J］．Ann Rheum Dis，2009，68(7):1105-1112．

［13］ 喬娜，楊林花．真性紅細(xì)胞增多癥患者JAK2V617F點(diǎn)突變研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥，2008，3(11):685-686．

［14］ 蓋兢涇，熊江，劉宏斌．真性紅細(xì)胞增多癥并下肢動(dòng)脈血栓形成［J］．臨床誤診誤治，2011，24(6):106．

［15］ 朱俊芳，劉媛，劉蓓，等．骨髓增殖性疾病中JAK2V617F基因突變及與臨床特征的關(guān)系［J］．中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2001，19(4):916-920．