血液流變學(xué)在椎動脈型頸椎病診療中的應(yīng)用價(jià)值評價(jià)

宋敏 ，李澤佳 ，劉彥宏 ，蔣宜偉 ，郭成龍 ，董萬濤

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，蘭州 730020）

椎動脈型頸椎病（cervical spondylosis of Vertebral Artery type，CSA）是因各種機(jī)械性與動力性因素致使頸椎不穩(wěn)、退變等直接刺激、壓迫椎動脈，從而引起以椎-基底動脈供血不足（VBI）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，又稱椎動脈壓迫綜合征。本病好發(fā)于中老年人，男性多于女性，近年來隨著人們生活節(jié)奏的加快及伏案工作人員比例的增高，本病的發(fā)病率逐年上升且呈年輕化傾向[1]；臨床發(fā)病僅次于神經(jīng)根型頸椎病，占所有頸椎病的20%，研究表明其發(fā)病機(jī)理與血液流變學(xué)異常及微循環(huán)障礙有密切聯(lián)系。本文回顧了血液流變學(xué)在CSA診療研究中的相關(guān)文獻(xiàn)資料，探討血液流變學(xué)與該病的內(nèi)在聯(lián)系，以更好地指導(dǎo)CSA的基礎(chǔ)研究與臨床診療。

1 CSA的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制

1.1 CSA的臨床特點(diǎn) 該病的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性或體位性的眩暈，以及下肢突然無力猝倒，但意識清醒等VBI的癥狀，多因頭顱旋轉(zhuǎn)活動至某一體位時(shí)誘發(fā)和加重，常伴頭暈、偏頭痛、耳鳴、聽力下降或耳聾、視力障礙、發(fā)音不清、記憶力減退等。因椎動脈周圍有大量交感神經(jīng)的節(jié)后纖維可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為心慌、心悸、心律失常、胃腸功能減退等。體格檢查頸椎棘旁壓痛，叩頂試驗(yàn)及旋頸試驗(yàn)陽性等體征。頸椎普通X線片、應(yīng)力位片示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)，椎動脈造影或MRA可顯示椎動脈狹窄、紆曲或不通等，可作為診斷的參考依據(jù)。目前通過血液流變學(xué)檢測提示全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指標(biāo)增高，TCD及頸部彩超可進(jìn)一步提示頸部血管血液粘稠度增高、流速減慢等血液流變學(xué)異常指標(biāo)及VBI；這對CSA的診斷有一定幫助。

由于此型頸椎病表現(xiàn)復(fù)雜，鑒別診斷較為困難，應(yīng)排除梅尼爾綜合征、內(nèi)耳藥物中毒、眼源性眩暈、神經(jīng)官能癥、腦動脈粥樣硬化、鎖骨下動脈缺血綜合征、第四腦室腫瘤或后顱凹腫瘤等多種疾患所表現(xiàn)的癥狀相似。

1.2 CSA的發(fā)病機(jī)制 迄今為止，國內(nèi)外對CSA的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識不一，也因此導(dǎo)致臨床治療方法的多樣性。研究表明其發(fā)病機(jī)制主要有椎動脈骨性壓迫學(xué)說、頸交感神經(jīng)受刺激學(xué)說、頸椎節(jié)段不穩(wěn)學(xué)說、體液學(xué)說、血液動力學(xué)學(xué)說等，眾多機(jī)制中以骨性壓迫及交感神經(jīng)刺激學(xué)說較被公認(rèn)，兩種因素互相影響或互為因果關(guān)系[2]。近年來隨著研究的不斷深入，后循環(huán)缺血概念的提出[3]，與椎動脈系統(tǒng)血液流變狀態(tài)異常有關(guān)的椎-基底動脈環(huán)代償功能不全學(xué)說、體液因子學(xué)說、血管閉塞與栓塞學(xué)說等[4]被認(rèn)為其主要病理生理改變與CSA發(fā)病有密切的相關(guān)性，這為深化研究CSA發(fā)病機(jī)制和臨床診療提供了新的方向和思路。

2 血液流變學(xué)檢查的臨床意義

血液流變學(xué)（Hemorheology）是生物流變學(xué)的主要組成部分，是一門多學(xué)科交叉的邊緣科學(xué)，血液流變學(xué)把血液作為一種非牛頓流體具有的特殊流動性，研究血液及其有形成分流動與變形規(guī)律的部分[5]主要研究血液的流動性、黏滯性、變形性及凝固性等，以及血液的有形成分、血管和心臟的粘彈性在各種疾病時(shí)的變化，又稱為臨床血液流變學(xué)或醫(yī)學(xué)血液流變學(xué)。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著血流變學(xué)理論的日益完善和檢驗(yàn)水平的不斷提高，血液流變學(xué)研究發(fā)展迅速并廣泛運(yùn)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)中，特別為多種疾病的診斷、療效評估及其預(yù)后提供了新理論，新方法，新思路，具有重要的研究價(jià)值，日益受到學(xué)者的重視。血液流變學(xué)包括全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、血沉方程K值、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)等指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)不僅對于嚴(yán)重威脅人類健康和生命的各種心腦血管疾病和腫瘤等多種疾病的病因研究、診斷、鑒別診斷、發(fā)展和預(yù)后的判斷、治療和預(yù)防等都有著極其重要的意義[6]，而且對發(fā)現(xiàn)存在一個或多個血流變異常因素的亞健康群體有著其他方法不能替代的優(yōu)勢[7]，血液流變學(xué)監(jiān)測目前也已成為診療CSA的主要檢查方法。

3 血液流變學(xué)在CSA中的應(yīng)用

從CSA的各種發(fā)病機(jī)制來看，其血液流變學(xué)表現(xiàn)異常主要以椎-基底動脈系統(tǒng)血流速度減慢，血流量減少，伴頻譜改變，椎動脈痙攣等，最終導(dǎo)致椎動脈系統(tǒng)血液流變異常，從而引起CSA的VBI癥狀，因此運(yùn)用血液流變學(xué)對分析CSA的病情與臨床選擇診治方案具有重要意義。

3.1 實(shí)驗(yàn)研究 楊松濤等[8]采用兔坐姿低頭體位模擬人頸椎病發(fā)病過程，并給予靜脈注射高分子右旋糖酐建立血瘀證頸椎病的動物模型，TCD檢查基底動脈、左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈血流速度明顯減慢，通過組織病理學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)家兔頸部軟組織退變及椎動脈狹窄。還有學(xué)者認(rèn)為炎癥刺激能導(dǎo)致血漿內(nèi)皮素增加，并認(rèn)為血漿內(nèi)皮素參與了椎動脈血管收縮[9，10]。宋敏等[11]研究活血定眩丸對CSA兔血液流變學(xué)、ET、NO的影響表明血液流變學(xué)水平的高低可反映CSA病變的程度及治療效果；且活血定眩丸能有效改善CSA模型大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)，明顯抑制Bax陽性細(xì)胞的表達(dá)，上調(diào)Bcl-2/Bax的比率，在一定程度上減緩CSA小腦細(xì)胞的凋亡[12]。于騰波等[13]通過家兔實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)頸下和頸中神經(jīng)節(jié)對椎-基底動脈（VBA）系統(tǒng)血流量的調(diào)節(jié)起主要作用。張清等[14]對大鼠單側(cè)的椎動脈結(jié)扎引起腦缺血系列癥狀，實(shí)驗(yàn)從細(xì)胞自身調(diào)控的角度研究CSA對腦缺血損傷的機(jī)制，不僅對CSA腦缺血的機(jī)制有了新的認(rèn)識，而且對如何減輕CSA對腦缺血性損傷提供了新思路。綜上實(shí)驗(yàn)研究，體液因子學(xué)說、血管閉塞與栓塞學(xué)說可能是CSA重要的發(fā)病因素，尤其是ET已被認(rèn)為與CSA關(guān)系密切，最終導(dǎo)致的椎-基底動脈環(huán)失代償及其血液流變學(xué)狀態(tài)的改變是本病的主要發(fā)病機(jī)制。

3.2 臨床研究 TCD技術(shù)是利用超聲多普勒效應(yīng)來檢測顱內(nèi)腦底主要動脈血流動力學(xué)及各血流生理參數(shù)的檢查方法，具有無創(chuàng)傷、儀器體積小、檢查成本低、能重復(fù)、可靠性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)對腦底大血管血流動力學(xué)的無創(chuàng)性評估[15]。包蕓[16]通過TCD參數(shù)和血液流變學(xué)指標(biāo)檢測65例血液流變學(xué)異常的CSA患者，給予丹紅注射液治療后，證實(shí)能增加椎-基底動脈的血流，降低全血及血漿黏度，降低纖維蛋白原，改善血流動力，從而緩解CSA患者的癥狀。張宗美等[17]應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲診斷儀檢測692例CSA患者的椎動脈走行、管壁、管腔有無壓迫及其血流情況，發(fā)現(xiàn)CSA患者椎動脈內(nèi)徑變窄，PI、RI增高，PSV降低，椎-基底動脈血流量降低。國外學(xué)者[18]經(jīng)三維CT血管成像（CT angiographic，CTA）監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，CSA椎動脈位置偏移和管腔大小變異與橫突孔徑大小有關(guān)，裸露在外的椎動脈易受刺激而痙攣，從而加劇椎動脈的缺血；Villablanca等[19]應(yīng)用MRA測量動脈直徑結(jié)果表明MRA與CTA的測量結(jié)果有很大的相關(guān)性。牛寧奎等[20]通過研究得出CTA可以較好地顯示椎動脈異常、局限性狹窄及鉤椎關(guān)節(jié)的增生情況。陳艷君等[21]檢測了47例患者及25例健康對照者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者血流變學(xué)指標(biāo)與后者有明顯差異，提示血液流變學(xué)異常在椎-基底動脈供血不足的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。董明霞等[22]研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪注射液能抑制小血管平滑肌痙攣，減少氧自由基和血栓素A2的形成，從而減輕組織細(xì)胞缺血，促進(jìn)腦和內(nèi)耳迷路循環(huán)功能的改善，消除眩暈。胡保紅等[23]應(yīng)用川芎嗪治療對CSA患者血液流變性的影響，通過檢測其血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)患者的全血高切粘度、低切粘度、血漿粘度、血漿纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞聚集性和紅細(xì)胞剛性明顯改善。周淑群等[24]對60名CSA患者用丁咯地爾注射液配合后伸牽引及功能鍛煉進(jìn)行治療后，頭暈癥狀明顯改善，測定治療前、后椎動脈的血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)全血黏度高切變率、全血黏度低切變率、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原等得到明顯改善。

現(xiàn)代研究表明，針刺、艾灸具有有效控制炎癥，增高病灶血管通透性，改善血液濃稠性、黏滯性、聚集性等血液流變學(xué)和血液動力學(xué)性質(zhì)的作用。曹和平[25]選用針刺和補(bǔ)腎通絡(luò)方治療CSA，發(fā)現(xiàn)針刺配合中藥口服能提高血清NO含量，降低ET含量，增加基底動脈（BA）及雙側(cè)椎動脈（VA）、收縮期峰流速（Vs）、平均峰流速（Vm）的血流量；常規(guī)TCD檢測中一些典型的CSA患者可表現(xiàn)為血流速度的正常，加做旋頸試驗(yàn)方可發(fā)現(xiàn)血流速度的異常。陳虹等[26]認(rèn)為常規(guī)TCD檢測正常者有時(shí)不能排除對CSA的診斷，轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)?zāi)軌驗(yàn)槌Ｒ?guī)TCD檢測進(jìn)一步提供血流動力學(xué)方面的重要依據(jù)。此外，同其他血管一樣，椎動脈也有一定的自主調(diào)節(jié)能力，保持一定域值范圍內(nèi)的血供平衡，而血流速度、阻力指數(shù)和搏動指數(shù)的變化反映了這種生理狀態(tài)和椎動脈的彈性[27，28]。椎動脈先天畸形更易出現(xiàn)硬化性病變，導(dǎo)致 CSA 的發(fā)病[29]。

4 展望

近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的加大，人類疾病譜的變化，以及醫(yī)學(xué)模式的改變，人們對CSA生活質(zhì)量的提高也日益重視。CSA的發(fā)病與血液流變學(xué)指標(biāo)改變有著密切的聯(lián)系，實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究表明CSA患者的血液流變學(xué)均有不同程度的異常，為臨床診療及療效評價(jià)提供更全面客觀的理論依據(jù)，闡明了血液流變學(xué)在CSA診療中的應(yīng)用價(jià)值與深遠(yuǎn)意義。鑒于血液流變學(xué)在CSA檢查、診斷與療效評價(jià)中的應(yīng)用日益廣泛，因此，要發(fā)揮整體觀念，用聯(lián)系發(fā)展的觀點(diǎn)來認(rèn)識疾病，透過現(xiàn)象，抓住本質(zhì)，力求正確診斷，采取綜合治療，科學(xué)評價(jià)療效。今后，在基礎(chǔ)與臨床研究中，注重完善科研設(shè)計(jì)方法，擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)樣本量，提高實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性、客觀性和可靠性，以研究成果指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為防治CSA找到更充分的客觀化依據(jù)。

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