腰椎管術(shù)后并發(fā)無致壓因素劇烈坐骨神經(jīng)痛的剖析

倪鳳民，宋恒平，王平均，張皓，陳睿，楊小龍

（解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233015）

在腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等行腰椎管減壓或同時(shí)行椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療過程中，作者及其同道發(fā)現(xiàn)一組術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)無椎管內(nèi)致壓因素的劇烈坐骨神經(jīng)痛病例。術(shù)后下肢串痛短暫性的消失或減輕1～2 d后，又突發(fā)劇烈的根源性下肢串痛，可以是患側(cè)也可以是雙下肢疼痛，其程度劇烈到呻吟喊叫不愿翻身、不分晝夜，輔以杜冷丁、嗎啡等重型鎮(zhèn)痛劑才得以使患者安靜下來。作者困惑的是，腰椎管內(nèi)根源性痛的責(zé)任節(jié)段影像學(xué)檢查未見任何致壓因素，觀察過程中體溫在圍手術(shù)期間恢復(fù)正常，CRP，ESR無異常，結(jié)合影像檢查排除了椎間隙感染。予以脫水消炎鎮(zhèn)痛神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用后，疼痛緩慢衰減，但陣發(fā)性發(fā)作最長(zhǎng)可達(dá)月余。報(bào)道該組作者臨床所見病例并加以剖析，與同道共饗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男3例、女9例，男：女=1：3。年齡41～69歲，平均54.8歲。住院時(shí)間最短15～35 d，平均24.4 d。重度腰椎管退性行狹窄5例，真性腰椎滑脫3例，單純性腰椎間盤突出癥2例，椎弓峽部斷裂伴椎間孔型間盤突出癥1例，復(fù)發(fā)椎間盤突出癥1例。施術(shù)方式：椎管減壓、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間或后外側(cè)植骨7例，單純減壓4例，半側(cè)減壓并行對(duì)側(cè)峽部裂斷端、椎板植骨1例。發(fā)病時(shí)間：2例麻醉消失數(shù)小時(shí)后發(fā)作，其他為術(shù)后1～2 d發(fā)作，呈現(xiàn)撕裂樣、刀割樣下肢串痛，單純患肢痛10例，單純健肢痛1例，伴有健肢痛1例。有兩例疼痛持續(xù)月余，其他均于相應(yīng)治療后2周內(nèi)癥狀消失或明顯緩解出院。

1.2 治療方法

1.2.1 耐心解釋，告知患者手術(shù)順利，致壓及影響神經(jīng)根管狹窄的因素，手術(shù)中均已去除，疼痛發(fā)作后再次做下腰段CT及/或MRI后。證實(shí)手術(shù)節(jié)段無異常，病痛神經(jīng)根周圍未發(fā)現(xiàn)任何致壓因素，檢查結(jié)果及時(shí)通報(bào)患者及其親屬，讓其寬心，配合治療。

1.2.2 口服止痛合劑（可待因0.03 g，苯巴比妥0.06 g，去痛片2片）1/8 h。20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg靜脈滴注1/d，來比林1.8 g加生理鹽水250 ml靜脈滴注1/d。老年患者靜脈滴注復(fù)方骨肽50 mg-60 mg，1/d。少數(shù)病人服用醋氮酰胺抑制部分腦脊液分泌，減少椎管內(nèi)壓力。術(shù)后適量使用頭孢類抗生素。

1.3 結(jié) 果 本組病例疼痛全部消失，恢復(fù)日常生活。疼痛自術(shù)后發(fā)生至疼痛消失時(shí)間最短10 d，最長(zhǎng)1月。隨訪半年～2年。無任何并發(fā)癥。

1.4 典型病例 患者，女，41歲，因腰痛伴左下肢疼痛麻木不適1年，加重2月余入院，間歇性跛行明顯，以致行走時(shí)腰部彎曲，嚴(yán)重影響日常生活，影像學(xué)檢查（X線及下腰段CT）顯示腰5II度滑脫、腰5骶1椎間盤突出癥，全麻下實(shí)施以腰5骶1椎管減壓，滑脫椎體完全復(fù)位、椎間植骨釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，術(shù)后兩日，腰臀部陣發(fā)性劇痛難忍。體格檢查無固定壓痛點(diǎn)，給予鎮(zhèn)靜止痛脫水消炎營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理后能入睡，但醒時(shí)呻吟喊叫，自訴痛向雙下肢放射，癥狀似比術(shù)前加重；有時(shí)注射生理鹽水后患者亦感覺舒適。CT檢查責(zé)任節(jié)段椎管，未見致壓物致壓神經(jīng)根，體溫、血像、CRP、ESR術(shù)后1周檢查均在正常范圍，予以耐心疏導(dǎo)持續(xù)上述治療后，一月后癥狀消失。一年后來院取除內(nèi)固定。

2 討論

本組診斷正確，手術(shù)指證明確。剖析其疼痛發(fā)作可能因素如下。

2.1 本組特征 ①術(shù)前腰及肢體坐骨神經(jīng)痛癥狀典型，患者飽受疼痛折磨，嚴(yán)重影響日常生活，對(duì)手術(shù)需求強(qiáng)烈，但又有所擔(dān)心。②手術(shù)所見部分患者神經(jīng)根水腫粗大，神經(jīng)根直徑最大約0.8 cm，有3例重度側(cè)隱高狹窄者。責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根扁平而硬，呈現(xiàn)“根衰竭”狀態(tài)，神經(jīng)根腫大者硬膜外麻醉下手術(shù)時(shí)，責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根極度感。牽拉時(shí)患者叫痛不止。③過敏體質(zhì) 本組患者均于手術(shù)結(jié)束前在病根周圍滴注確炎舒松1 ml除1例外。術(shù)后第1 d，神經(jīng)痛不劇烈，但手術(shù)后第2 d開始主訴出現(xiàn)典型的神經(jīng)串痛癥狀。疼為切割及撕裂樣疼，沿坐骨神經(jīng)走行放射，發(fā)作后有明顯的無痛間歇期，其神經(jīng)出口點(diǎn)呈現(xiàn)明顯的壓痛點(diǎn)。④影像學(xué)檢查（CT、MRI）：責(zé)任節(jié)段無任何致壓因素。查血象、血沉CRP均在正常范圍，排除椎間隙炎的發(fā)生。⑤抗炎、消腫，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用后，疼痛陳發(fā)性發(fā)作間隙逐漸延長(zhǎng)，疼痛程度逐漸減輕。⑥遠(yuǎn)期療效較好，隨訪無復(fù)發(fā)性發(fā)作。⑦此種神經(jīng)痛可以單發(fā)患側(cè)，也可以對(duì)側(cè)術(shù)后疼痛發(fā)作。

2.2 神經(jīng)根病理環(huán)境改變后的短期“不適應(yīng)”，多見于腰椎滑脫的患者，由于成年累月的長(zhǎng)期的腰椎滑脫造成神經(jīng)根已經(jīng)適應(yīng)滑脫后的神經(jīng)通道，腰椎的復(fù)位可造成神經(jīng)硬膜囊的牽拉增加神經(jīng)損傷的可能[1]，但這種神經(jīng)根條自身的損傷，并非術(shù)中肉眼能見，且影像學(xué)檢查，患根及其周圍并無陽性所見，這種神經(jīng)根自身因張力改變引發(fā)而致的病理損壞，自身修復(fù)需要有個(gè)過程，對(duì)于患者而言，猶如一個(gè)長(zhǎng)期斜頸者，糾正后仍習(xí)慣于斜位“舒服”，神經(jīng)根的滑脫病理通道改變后，患者也要有個(gè)適應(yīng)過程，在這個(gè)過程中，突發(fā)的神經(jīng)痛有可能誘發(fā)。例1符合這種情況。因而對(duì)于術(shù)中復(fù)位困難者不刻意追求解剖復(fù)位，能復(fù)位多少就復(fù)位多少[2]，使患根所處位置不會(huì)“劇變”。

2.3 脊神經(jīng)后支性疼痛 腰椎術(shù)中對(duì)于椎旁肌廣泛的剝離所造成的術(shù)后雙側(cè)肌力不平衡，導(dǎo)致腰椎向某一方向或幾個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)可加重疼痛[1]，并且脊椎X線、CT、MRI檢查正常，與該組有部分相似，但這種疼痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且疼痛為持續(xù)性純痛，無根性串痛，與本組不符。

2.4 根“過敏”與根“衰竭”，這兩種情況，本組患者均有所見，重度退行性椎管狹窄黃韌帶肥厚，側(cè)隱窩狹窄，病變神經(jīng)根在責(zé)任節(jié)段的椎管內(nèi)，沒有活動(dòng)的余地。術(shù)中見硬膜外脂肪消失，硬膜囊薄如蟬衣，神經(jīng)根粗大水腫，硬膜外麻醉下，神經(jīng)剝離子稍一觸碰，患者便大聲喊叫，這時(shí)可用抽取1 ml 2%利多卡因，針頭彎成90度左右，斜刺入水腫的患根鞘膜內(nèi)，得以繼續(xù)手術(shù)。由于長(zhǎng)時(shí)間受機(jī)械壓迫等病理狀態(tài)，神經(jīng)組織對(duì)硬脊膜周圍及全身的變化很敏感，有時(shí)即使是很輕微的擠壓，即可造成嚴(yán)重后果[3]。這類患者，病根很“嬌嫩”，如果手術(shù)中再切除后縱韌帶未潰破的疝出椎間盤，使無血供的椎間盤“基地”與椎管相通，致痛因子的釋放，及免疫反應(yīng)的“激活”，可加速術(shù)后神經(jīng)短暫性劇痛的出現(xiàn)。楊永宏等[1]提出神經(jīng)超敏學(xué)說，受壓的一側(cè)神經(jīng)根手術(shù)后得到減壓，術(shù)后同側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀體征消失，而對(duì)側(cè)神經(jīng)根敏感性增高，受到輕微牽拉或術(shù)后靜脈淤血，可出現(xiàn)一過性疼痛癥狀，足以解釋手術(shù)后健肢痛發(fā)之因。“根衰竭”多見于伴有側(cè)隱窩狹窄患者，病根被“嵌”于狹窄的骨性“走廊”里，減壓出來時(shí)根呈扁平狀，鞘膜變硬松解后恢復(fù)成“圓柱”狀。突然地供血灌注，再加上神經(jīng)根本身的敏感，得以產(chǎn)生術(shù)后的一過性陣發(fā)性劇痛。

2.5 節(jié)段性神經(jīng)根周圍炎，對(duì)于該類患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)不同程度的根源性串痛，影像學(xué)檢查又無致壓源時(shí)，抗炎、消腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用后癥狀得以緩解或消失，節(jié)段性神經(jīng)根周圍炎解釋較為圓滿。根周圍血液及組織液的積聚，神經(jīng)根本身的手術(shù)“震蕩”傷，微小肉眼不能視及的小的損傷，產(chǎn)生了神經(jīng)根周圍炎，在這特殊“易感”人群中，引發(fā)了劇烈的神經(jīng)根痛。

[1]楊永宏，趙志芳，樓肅亮，等.腰椎術(shù)后健腿腰源性疼痛分析[J].頸腰痛雜志，2011，32（3）：219-222.

[2]陳崇文，佟斌，陳志勇，等.退變性和狹部裂性腰椎滑脫癥的治療及比較[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（15）：1241-1243.

[3]賈連順.腰椎手術(shù)在外科干預(yù)中的錯(cuò)誤與教訓(xùn)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（15）：1307-1310.