淺談中藥房的風險管理*

鄒愛英，劉　穎

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津　300150)

醫(yī)院藥房是綜合性科室，集管理、技術、經(jīng)營、服務于一體。為適應現(xiàn)代社會的發(fā)展，必須引入現(xiàn)代管理理念，轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥房職能，健全完善管理制度，激活藥房人員積極性，提高藥房工作效率，提升藥學人員服務水平。要做到這些，首先需要了解藥房自身存在的風險因素，并為避免這些因素提前做好應對措施。所謂風險管理(risk management,RM)是研究風險發(fā)生規(guī)律和風險控制技術的一門新興管理學科，是指對風險予以發(fā)現(xiàn)、評價，并尋求對策的管理科學，以減少經(jīng)濟損失和法律訴訟為目的[1,2]。藥房風險管理是指對藥房工作中存在或潛在的風險因素進行識別、評估，采取應對策略，制定相關措施，規(guī)避各項管理風險，控制并保障藥房工作有效開展，保證醫(yī)院業(yè)務、服務和工作質(zhì)量，維護醫(yī)院和員工的發(fā)展利益，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學管理方法[3,4]。

藥房風險管理的目標是杜絕事故、減少差錯、確?；颊甙踩?。門診藥房承擔著向所有門診患者提供正確、安全藥品治療疾病的重任，是控制用藥風險的重要部門。因此，加強藥房風險管理，關系到患者的生命安全。實踐表明，明確風險的起因才能轉(zhuǎn)化為風險管理的措施。中藥房風險分析對有針對性地加強中藥房風險防范，提高風險防范效果有著重要作用，在目前醫(yī)療糾紛不斷增多的情況下，更有其現(xiàn)實意義。為持續(xù)改善藥品調(diào)劑質(zhì)量，筆者從藥品、人員、環(huán)境、工作流程等方面探討中藥房管理中的風險隱患及規(guī)避措施，以期進一步提升中藥房的服務水平，確保臨床用藥安全。

1　導致中藥房差錯的主要風險因素

1.1藥品來源 ①中藥品種復雜，存在同名異物、同物異名現(xiàn)象，很容易造成中藥濫用、混用而導致中毒事件。②藥材在種植過程中施放農(nóng)藥過量和環(huán)境污染，中藥材鉛、鎘等重金屬超標、霉菌毒素超標、農(nóng)藥殘留等問題。如有文獻報道，地龍體內(nèi)測得的“六六六”濃度是土壤中的 8.6 倍[5]。③大多中藥飲片品種較多，來源也較廣泛，很多飲片外形相似，易于混淆，如疏于管理，造成偽品混入。很多中藥偽品與正品功效相差很多，甚至有一些偽品為有毒藥品，使用不當會影響病情。④摻入非藥用部位。很多中藥藥用部位不同功效亦不相同，例如麻黃莖發(fā)汗，麻黃根止汗，兩者混用則對病癥起相反作用，延誤病情。⑤硫磺熏制藥品。硫磺能防蟲，也能使藥物增白，按國家規(guī)定，個別藥物可以使用硫磺熏，但絕大多數(shù)不可以，應謹慎對待。人體攝入過多硫磺對身體傷害較大，應警惕此風險。綜上所述，飲片來源作為最開始的環(huán)節(jié)，需謹慎對待。這些風險因素一定要杜絕。

1.2藥品儲存環(huán)境 藥品儲存對庫房的環(huán)境因素有嚴格的要求，包括溫度、濕度、光線、衛(wèi)生狀況等。藥房工作人員應根據(jù)藥品不同的儲存要求將各藥品分區(qū)儲存，做好溫濕度、冷藏、避光、分庫放置等工作。日常工作中，一些藥房工作人員未嚴格按照藥品儲存要求控制溫濕度，未采取避光、干燥通風等措施而致使部分藥品變質(zhì)。藥師在發(fā)放藥品過程中，若將變質(zhì)藥品當作正常藥品發(fā)放給患者，患者服用后對其生命健康造成危害的風險極大。

1.3調(diào)劑室環(huán)境及設施 調(diào)劑室的環(huán)境風險因素也不容忽視，同庫房一樣，溫度、濕度、衛(wèi)生狀況若不按規(guī)定執(zhí)行，對飲片影響非常大。另外藥斗中藥味的擺放位置對藥房調(diào)劑影響較大，通常每個大藥斗分三格或者兩格，有些飲片質(zhì)地較輕，或者藥量裝的過滿，在抽拉藥斗過程中極易發(fā)生串斗現(xiàn)象，調(diào)劑時易發(fā)生混藥，出現(xiàn)差錯。另外，外形相似的飲片應避免放在一起，防止藥師在調(diào)劑時看錯，出現(xiàn)差錯。有相反相畏的飲片也禁止放在一起。除此以外，應注意每次裝斗的時候?qū)⑿滤幏旁谒幎返讓樱愃幏旁谏蠈?，盡快使用，以免陳藥放置較久導致生蟲、變質(zhì)等問題。另外，病人取藥的環(huán)境也應注意，環(huán)境或布局不良會導致排隊秩序混亂，容易出現(xiàn)差錯。

1.4處方審核、處方調(diào)配、藥品發(fā)放 藥師拿到處方首先應看處方是否合理，是否有配伍禁忌，而實際上由于門診量大，藥師往往不注意審核處方合理性，或者由于專業(yè)知識掌握不牢，或不注重知識更新而導致不能及時發(fā)現(xiàn)處方中的錯誤，增加了處方調(diào)配過程中出現(xiàn)差錯的風險。此外，藥師在調(diào)劑時應正確使用藥戥，應做到齊眉，應回戥，而實際工作中個別藥師存在稱一味藥總量然后用手均分到各個藥盤上，容易導致劑量不準。

此外，有些藥師未能嚴格遵守處方調(diào)配的操作規(guī)程，如在處方審核和藥品發(fā)放過程中，未執(zhí)行雙人核對，往往由1人獨立完成。有資料顯示，在未進行核對時的藥品錯發(fā)率為5.3%～20.6%，而進行雙人核對時的錯發(fā)率為0.6%～3.5%[6]。由于醫(yī)院藥房工作量大，藥師在發(fā)放藥品時常忽略為患者提供基本的用藥指導，在取藥高峰期更為嚴重。錯失對患者進行合理用藥指導的機會，亦再次錯失了避免藥房差錯的機會，不利于促進患者合理用藥和提高治療效果。 同時一些細節(jié)也不容忽視：例如發(fā)藥號在印刷過程中可能會出現(xiàn)有重號的個別現(xiàn)象，很容易造成患者拿錯藥的情況。再如門診經(jīng)?？吹接心挲g稍大的兒童自己取藥，這時一定要告知兒童讓家長親自取藥，因為發(fā)藥時應交代煎煮方法、服藥方法、注意事項等，兒童不能全部理解并記住，為兒童服藥造成隱患，應避免此風險。

2　措施

2.1藥品供應風險管理 按照來源正規(guī)和質(zhì)量第一的標準采購藥品，選擇對藥品市場及藥品質(zhì)量比較了解的專業(yè)人員進行采購。藥品保管員要對庫存量、用藥程度等有足夠的了解，方便及時提出采購計劃，避免發(fā)生藥品短缺和積壓的情況。

庫房每次入庫驗收，都應讓資深藥師認真查看，檢查是否存在摻入偽品及非藥用部分等問題。發(fā)現(xiàn)有問題的飲片及時退回。除肉眼觀察外，還可利用顯微鏡、高效液相等儀器辨別飲片真?zhèn)?。必須積累中藥材鑒別的方法和經(jīng)驗。對于炮制品是否加工合格，主要遵循傳統(tǒng)的驗貨入庫原則，如“炙藥不結塊、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必過心”，是否按照要求添加需要的輔料炮制。

2.2藥品儲存風險管理庫房需安裝空調(diào)、冰箱、排風扇等設備，確保飲片儲存溫度 20 ℃以下；某些飲片(膠類、樹脂類及含糖、揮發(fā)油量較高的藥物)采取低溫(2～10 ℃)貯存，濕度 45%～75%，冷藏不僅能防霉、防蟲、防變色、防走油,且可保證藥物的品質(zhì)[7]。藥材在貯藏過程中，應定期抽樣檢查藥物的含水量，含水量應控制在 9%～13%。定期檢查藥品是否霉變、受潮、變色等。

為了避免差錯事故，有些外形類似飲片和相反、相畏飲片不能放在一起或不宜放入斗內(nèi)，防止因疏忽造成意外事故。①形狀類似的飲片，如山藥片與天花粉片；炙甘草片與炙黃芪片；桂枝咀與桑寄生咀；天南星片與白附子片等。②配伍相反的飲片，如烏頭類(附子、川烏及草烏)與半夏的各炮制品、瓜蔞(瓜蔞皮、瓜蔞子、瓜蔞仁霜及天花粉)等；甘草與京大戟、甘遂、芫花等。③配伍相畏的飲片，如丁香(包括母丁香)與郁金(黃郁金、黑郁金)；芒硝(包括玄明粉)與荊三棱等。④毒性中藥和麻醉中藥必須按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和《麻醉藥品管理辦法》規(guī)定的品種和制度存放，絕不能放一般藥斗內(nèi)，必須專柜、專賬、由專人管理，嚴防意外惡性事故發(fā)生，如川烏、草烏、斑蝥等27種毒性中藥和麻醉中藥罌粟殼。此外，裝斗時一定注意一般藥物裝8分斗，種子類較輕藥物裝6分斗，防止串斗現(xiàn)象發(fā)生。調(diào)劑時及時回斗，防止其他藥物落入藥斗中。

2.3處方審核、處方調(diào)配、藥品發(fā)放風險管理 嚴格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》所明確的“四查十對”進行調(diào)配工作。藥師需要在處方審核、處方調(diào)配和藥品發(fā)放過程中，將理論知識運用到實際工作中，最大限度地避免差錯的發(fā)生。從調(diào)劑時間上看，45%的風險發(fā)生在調(diào)劑高峰時段，28%的風險發(fā)生在值班、交接班等特殊時段[3]。因此，應重點規(guī)范特殊時段管理:在調(diào)劑高峰時段,增加調(diào)劑、審核、發(fā)藥人員。增加調(diào)劑人員分擔一部分處方，增加發(fā)藥人員，避免在高峰時由于拿藥病人較多造成混亂。如果在高峰期，處方較多，調(diào)劑較慢應提前跟患者說明，告知患者具體拿藥時間，避免患者同時在窗口等待造成混亂，也能避免患者等待時焦急情緒。

禁止兒童自己拿藥，必須直接把藥交到家長手里。針對患者名字諧音引起張冠李戴的調(diào)劑風險，采取在交付藥品時雙重確認病人身份的制度:發(fā)藥時呼叫病人的姓名，必要時請病人出示保健卡或病歷等相關證明文件或主動詢問患者姓名，等回應確認后再交付。

復核發(fā)藥可防止調(diào)劑錯配、遺漏、劑量不準的重要措施。發(fā)藥是調(diào)劑工作的最后一環(huán)，也是體現(xiàn)藥學服務水平最直接的一環(huán)，并且是規(guī)避風險最重要的一環(huán)。

2.4毒麻中藥管理 選擇專業(yè)水平高,責任心強的藥學人員負責毒麻藥品管理,每天核對數(shù)量,做到帳物相符。每月對藥品質(zhì)量進行檢查、養(yǎng)護、并定期進行清潔整理工作,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,并改進措施,防范差錯。制定不良事件報告制度與應急處理方案:記錄高危藥品發(fā)生不良事件的情況,認真總結分析,定期向各科室及全院進行匯報;建立嚴重藥害事件應急處理方案,保障能及時、有序的進行工作。

2.5加強人員的管理 加強工作人員責任心、完善專業(yè)知識體系。要想高質(zhì)量的服務于患者，必須要具備完善的醫(yī)藥學知識，并掌握相關的法律，了解藥學的新動態(tài)，熟悉各種藥物的用法、注意事項、禁忌證等。在實際工作中用優(yōu)質(zhì)的服務來解決各種突發(fā)問題。

2.6開設用藥咨詢窗口 藥物咨詢窗口的開設能夠更好地為患者服務，便于藥師對患者進行合理用藥指導，這種面對面的咨詢方式能讓患者更加詳細地了解藥品服用方法，以及各種藥物的互相作用，保障患者的用藥安全。同時藥師有更多的時間跟患者溝通和交流，向患者提供合理用藥及健康用藥等方面的用藥咨詢服務。

2.7其他 每月進行盤點，定期對盤點結果進行統(tǒng)計分析，其中涉及盈虧的品種意味著調(diào)劑的不準確(排除正常損耗，另有記錄)，要及時糾正。建立健全登記制度，做好各種記錄，使藥房工作具有可追溯性。

嚴格執(zhí)行藥品不良反應管理制度，定期收集藥品不良反應(事件)信息通報，及涉及的品種和重點監(jiān)測的品種，對風險性藥品采取應急措施。同時對院內(nèi)出現(xiàn)的新的嚴重不良反應經(jīng)評估后，及時上報并向臨床發(fā)布相關信息。

中藥房風險是客觀存在的，各種失誤必然導致各種差錯與糾紛，但在實際工作中，只要大家根據(jù)平時的工作經(jīng)驗對發(fā)生的失誤進行歸納總結，積極預見風險，有針對性地采取有效措施，提高工作效率和質(zhì)量，是可以將風險降至最低的。中藥房風險管理開展得好，能讓醫(yī)院全面提升藥學服務質(zhì)量，提高患者對醫(yī)院的滿意度，能讓藥學工作人員掌握風險發(fā)生規(guī)律、提高風險防范能力、有效規(guī)避調(diào)劑風險，進一步激發(fā)責任心?？傊?，實施風險管理的最終目的是為了警鐘長鳴、防患于未然，是為了實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進、持續(xù)服務改進，是為了實現(xiàn)“患者用藥受益最大化,風險最小化”。

1程紅群,陳國良,蔡忠軍.醫(yī)療風險管理的探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2003,10(1)：94

2趙寧志,劉文華,陳太平.新形勢下醫(yī)院醫(yī)療風險管理的探討[J]. 華北國防醫(yī)藥，2007,19(5):28

3鄧念英. 風險管理在門診調(diào)劑中的實踐與效果分析[J].海峽藥學,2011,23(6):283

4楊慧玲. 基于風險管理的藥房差錯預防措施探討[J]. 2012，21(18):71

5周躍華，徐德生.中藥材的農(nóng)藥污染與防治[J]．中草藥，2000，31(10)：附3

6馬傳新，劉邦國，馬曉燕.投藥錯誤原因分析及防范措施[J].藥學實踐雜志，2000，20(7)：175

7張義虎,鄭云霞,牛加水.淺談中藥飲片的質(zhì)量管理[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2005,17(2)：75