一例腸系膜上動脈和脾動脈及腎動脈栓塞患者的手術配合

袁建紅 仲正香 王 琦

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001））

內(nèi)臟動脈栓塞是一種少見的外科急腹癥，它是由血栓或其它異物阻塞動脈，造成血流的突然中斷，引起相應器官的急性缺血，90%以上發(fā)生于原發(fā)性心臟病并發(fā)心房纖顫患者，腸系膜上動脈栓塞大多以急腹癥就診。內(nèi)臟動脈栓塞起病急驟，發(fā)展迅速，病情兇險，如不及時救治，死亡率高達88%～98%［1］。早期明確診斷治療對改善預后起關鍵作用，一經(jīng)確診應盡早行動脈切開取栓術。我院曾成功救治l例腸系膜上動脈、脾動脈、腎動脈同時栓塞的患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者男性，51歲，因“突發(fā)腹痛7h伴稀血便”入院，腹痛呈持續(xù)性劇痛并漸加重，伴左季肋部、左腰部疼痛。既往有風濕性心臟病病史20余年，伴房顫，有腦梗死病史5年。查體:血壓130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。心率120～180次／分，律不齊，二尖瓣面容。痛苦貌，不能平臥。腹肌軟，中腹及左上腹壓痛，無反跳痛，脾區(qū)及左腎區(qū)叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音6～8次／分，直腸指檢指套染血。腹部增強CT:腸系膜上動脈、脾動脈、左腎動脈栓塞。脾臟及左腎梗死，入院后即予以數(shù)字減影血管造影（DSA）示:腸系膜上動脈主干、脾動脈、左腎動脈主干栓塞，然后將溶栓導管插入左腎動脈，灌注尿激酶30萬單位后予保留導管。DSA檢查后患者入手術室，并行剖腹探查術。術后經(jīng)左腎動脈留置溶栓導管持續(xù)泵入尿激酶溶栓，并予低分子肝素抗凝、預防感染等治療，恢復良好，術后10d出院。

2 手術方法

全麻后患者取仰臥位，行剖腹探查切口，術中見腹腔少量腹水，約1.5m中段小腸顏色灰暗無光澤，腸管蠕動差，腸系膜動脈血管搏動消失，腸腔內(nèi)充滿暗紫色液體，全脾色澤灰暗，脾周纖維素樣滲出。行腸系膜上動脈取栓術，切開腸系膜上動脈主干，以4FFogarty導管向遠端取出長1.5cm灰白血栓后返血良好，取栓后腸系膜血管搏動良好，腸管顏色1～2 min內(nèi)恢復正常；同時行脾臟切除術，手術歷時1.5h。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 手術間、儀器設備準備 接到急診手術通知，安排手術間，調節(jié)室溫22～24℃，相對濕度50%～60%。備電凝器、超聲刀、2套吸引器，并保證其性能良好。

3.1.2 特殊器械準備 除常規(guī)開腹器械外，備好血管外科手術器械（內(nèi)含各種形狀血管阻斷鉗、心耳鉗、帶保護套的蚊式血管鉗、無損傷血管鑷、阻斷帶等），脾切除器械包、腹腔、盆腔自動拉勾等。

3.1.3 特殊物品準備 準備型號齊全的Fogarty取栓管、各種型號prolene血管縫線。備好肝素鹽水（12500U的肝素加入生理鹽水500mL中配制成25U／mL），溫鹽水。止血海綿、止血紗布，以及各種急救藥品。

3.2 巡回護士配合 患者入手術室后，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士共同核對患者。建立靜脈通道。全麻后取平臥位為預防臂叢神經(jīng)損傷，將雙上肢固定于身體兩側，不能接觸手術床金屬部位以防電灼傷。動脈測壓和靜脈輸液的三通接頭用兩根延長管引出便于用藥。術中隨時關注手術進程，觀察患者生命體征、中心靜脈壓、氧飽和度等，根據(jù)手術出入量，配合麻醉師調整補液種類、量及速度。

3.3 器械護士配合 器械護士提前30min洗手上臺，整理無菌器械臺，與巡回護士認真清點手術物品的數(shù)目及器械的完整性并記錄；在整個手術過程中器械護士做到準確快速傳遞器械以確保手術的正常進行［2］。手術取腹部正中切口進腹后切開曲氏韌帶，探查腸系膜上動脈未觸及搏動，解剖腸系膜上動脈近端阻斷并切開血管，用4FFogarty導管向遠端取出長1.5cm灰白血栓后，向動脈遠端灌注尿激酶及肝素鹽水，6－0 proline縫線縫合動脈切口，取栓后腸系膜血管搏動良好，腸管顏色1～2min內(nèi)恢復正常。然后分離出脾動脈后結扎縫扎，分離出脾蒂后斷開脾蒂，取出脾臟，在游離和切除脾臟時，患者易大量出血，器械護士注意力需高度集中，動作敏捷，尤其是遞血管鉗要迅速，以便手術醫(yī)生以最快的速度鉗夾止血。根據(jù)術中情況及時準備明膠海綿止血紗布。與巡回護士共同清點器械、紗布等物品無誤后關腹。

4 體會

動脈切開取栓術中Fogarty導管是重要的器具之一［3］，使用前用1mL注射器抽無菌水檢查球囊是否完整，無菌水的量不能超過最大推薦容量（參考說明）；使用時，將肝素鹽水注入球囊，醫(yī)師根據(jù)阻力隨時調整球囊內(nèi)液量以適應動脈的直徑，而不注入空氣膨脹球囊，防止球囊破裂，形成新的空氣栓子。動脈切開取栓術和脾切除對護理人員業(yè)務能力的要求較高，要熟練掌握血管外科的專業(yè)技術以及脾切除術的手術步驟，術中添加的特殊器械、物品需及時記錄，密切與醫(yī)生配合，準確無誤地傳遞器械，以縮短手術時間，減輕患者痛苦，提高手術質量。

〔1〕王春喜，王新文，李榮，等.急性腸系膜上動脈栓塞的手術探討［J］.中國現(xiàn)代手術學雜志，2006，10（3）:174－179.

〔2〕鄧溧，李麗霞.門脈高壓癥患者脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術的手術配合［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（20）:2406－2408.

〔3〕王琳，嚴曉玲.下肢動脈取栓術后異體接觸復溫的療效觀察［J］.護理研究，2002，16（9）:531－532.