系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的妊娠指導及護理進展

楊 光

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種好發(fā)于生育年齡婦女的自身免疫性疾病。SLE患者體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復合物等途徑累及多系統(tǒng)多臟器。SLE與妊娠相互影響［1］。近年來，SLE在疾病控制及預后上已大為改觀，SLE已不再是妊娠禁忌證，嚴密的病情觀察和系統(tǒng)的臨床護理對SLE患者能否度過孕產(chǎn)期極為重要［2］?，F(xiàn)對國內(nèi)有關(guān)妊娠合并SLE的妊娠指導和護理進展綜述如下。

1 妊娠指導

1.1 妊娠時機的選擇 狼瘡女性患者的生育能力與正常女性基本相同，一般認為妊娠合并SLE會使病情加重、惡化，甚至死亡，而SLE使妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高［3］。妊娠早期性激素水平迅速變化，SLE患者能否懷孕，懷孕的最佳時機及病情活動的判斷標準，SLE對嬰兒的遺傳性如何等一直是需要解決的問題。因此，探討SLE患者適宜的妊娠時機，對降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率，提高SLE患者圍產(chǎn)兒存活率有重要意義［4］。妊娠時機應在以下條件下選擇:①發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕；②維持激素量較?。娔崴桑?5毫克／日），未用免疫抑制劑或至少停用半年以上；③臨床無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害，病情長期穩(wěn)定（1～2年以上者）；④伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定（肌酐≤140μmol／L，腎小球濾過率＞50mL／min），血壓正常，24h尿蛋白≤30mg則考慮妊娠［5］。

1.2 終止妊娠時機的選擇 妊娠誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周如病情控制不好，會存在流產(chǎn)、早產(chǎn)，死胎和誘發(fā)母體病情惡化的危險［6］。發(fā)生下列情況，需要考慮終止妊娠:①病情嚴重者無論孕周大小，為保證孕婦安全，應及時終止妊娠。包括出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如心內(nèi)膜炎，心肌炎、或心功能衰竭，廣泛性肺間質(zhì)炎合并肺功能衰竭、重度妊娠高血壓疾病，伴有SLE腎病者尿蛋白＞5g／24h，血清肌酐＞15μmol／L，經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)病情惡化者；②免疫學檢查，抗心磷脂抗體（ACL）異常，極低補體血癥影響胎盤功能，各項輔助檢查示胎盤功能下降，而胎兒已成熟；③胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)胎兒生長受限，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；④妊娠晚期評分7分以上［7］。根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。

2 孕期指導

2.1 一般護理 保證每日有充分的休息，經(jīng)常取左側(cè)臥位，增加胎盤血容量，間斷吸氧，保證血氧濃度。嚴密觀察孕婦的主訴和癥狀。合理飲食，增加營養(yǎng)，宜食清淡、低鹽、低脂肪、高蛋白、高維生素、低糖飲食。禁止吸煙飲酒避免加重胃腸道負擔，加重病情。保持皮膚清潔，避免陽光直射，注意防曬，尤其夏天外出須戴寬沿帽子或用遮陽傘，穿長袖衣服，以防陽光中紫外線刺激，而加重皮損，盡量不使用化妝品。指導患者不要抓撓擠壓皮膚丘疹。長期服用激素，應用免疫抑制劑可使患者機體免疫力下降，易并發(fā)嚴重感染。對妊娠合并SLE孕婦要指導其注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，使用溫水，以減少對皮膚的刺激。少去公共場合，避免交叉感染，注意保暖［8］。

2.2 母體護理 SLE患者妊娠期間應定期檢查血壓、血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、24h尿蛋白定量、血沉、補體C3、狼瘡抗凝物等［9］。同時觀察孕婦血壓、宮高、腹圍變化。如發(fā)生妊娠高血壓疾病時可根據(jù)高血壓、蛋白尿和水腫的程度給予適當?shù)慕祲?、?zhèn)靜、解痙、利尿等處置，必要時給予補充蛋白或血漿。注意狼瘡活動的臨床表現(xiàn):如關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)明顯、面部皮疹加重、尿中泡沫增多、下肢水腫等癥狀體征［10］。

2.3 胎兒監(jiān)測 密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，妊娠并發(fā)SLE的胎兒屬高度危險兒。因此在產(chǎn)前密切注意胎心音的情況，指導患者吸氧，教會患者自計胎動，如有異常隨時胎心監(jiān)護。同時結(jié)合B超了解胎盤及羊水情況，行胎兒心電圖及胎兒心臟檢查，排除心臟病變［11］。指導孕婦自我監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2.4 藥物護理 由于皮質(zhì)激素（潑尼松、甲基潑尼松龍）在SLE治療中起著關(guān)鍵作用，而劑量選用、給藥時間和藥物用法對療效和減輕副作用至關(guān)重要，所以護士應該嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確給藥，按時給藥［12］。同時向患者介紹藥物治療SLE是最基本最主要的手段，介紹藥物治療的重要性，告知患者服藥必須遵循醫(yī)囑，切不可擅自加減或停藥，學會自我觀察用藥反應［13］。

2.5 心理護理 隨著現(xiàn)代生物－心理－社會醫(yī)學模式的發(fā)展，社會心理因素、性格特征與SLE的關(guān)系越來越受到醫(yī)護人員的重視?；颊呓】档男睦韺τ谌焉镞^程極為重要。妊娠合并SLE患者心理上容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔心自己和胎兒的健康，尤其擔心自己能否順利誕下健康的嬰兒，因此心理護理是至關(guān)重要的，護士應態(tài)度誠懇熱情，通過交談與患者溝通，解除患者緊張心理，使患者能夠積極配合治療。音樂療法近年來越來越多的被運用于舒緩SLE患者的不良情緒方面?？梢愿鶕?jù)患者不同的心理狀態(tài)，分別選用輕松活潑、節(jié)奏明快舒緩的樂曲來進行心理調(diào)整［14］。積極動員家屬給予精神和生活上的支持，使產(chǎn)婦保持良好心態(tài)。并做好科學宣教，講解有關(guān)疾病和妊娠的知識。

3 產(chǎn)褥期指導

3.1 一般護理 產(chǎn)褥期由于激素水平變化，尤其防止病情惡化，繼續(xù)使用激素治療，同時因患者免疫力低下要防止感染。因此產(chǎn)婦應注意個人衛(wèi)生，加強皮膚護理，注意口腔衛(wèi)生，保持房間內(nèi)空氣清新，飲食以高熱量、高維生素、低鹽為主，保證營養(yǎng)，避免勞累［15］。

3.2 回乳指導 由于強的松能夠通過乳汁分泌，產(chǎn)后不宜母乳喂養(yǎng)，可用芒硝等中藥給產(chǎn)婦回乳，不能用激素回乳，以免誘發(fā)SLE活動［16］。產(chǎn)后越早回乳越好，可減少產(chǎn)婦乳脹痛苦和乳腺炎的發(fā)生［12］。

3.3 出院指導 產(chǎn)后兩個月內(nèi)禁止性生活和盆浴，注意觀察惡露的量、顏色、和氣味，必須采取避孕措施，不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器，陰道隔膜是安全有效的避孕方法。產(chǎn)后42天對母嬰進行一次全面檢查。繼續(xù)應用糖皮質(zhì)激素，加強監(jiān)測定期復查。

4 小結(jié)

SLE患者的妊娠存在很高的風險，但如果選擇恰當?shù)娜焉飼r機，妊娠期給予嚴格的病情監(jiān)測及用藥指導，大部分狼瘡患者可以獲得比較滿意的妊娠結(jié)局。

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