腦電雙頻指數(shù)評估重癥患者鎮(zhèn)靜深度的研究現(xiàn)狀

張 晶 田 麗

（1．天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2．天津市第三中心醫(yī)院）

相較于重癥監(jiān)護病房（ICU）治療中對鎮(zhèn)靜藥物的廣泛應(yīng)用，ICU醫(yī)務(wù)人員多存在對藥物知識以及鎮(zhèn)靜治療效果長效評估工具的缺乏，使患者常處于鎮(zhèn)靜過度的狀態(tài)，導(dǎo)致出現(xiàn)包括延遲脫機、機械通氣相關(guān)性肺炎等一系列并發(fā)癥。對于重癥患者的鎮(zhèn)靜深度評估工具的開發(fā)應(yīng)用目前多為主觀評估工具，存在諸多缺陷。隨著近年來一些客觀評估工具，如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）的引入為醫(yī)護人員提供了新的嘗試。本文針對應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)評估重癥患者鎮(zhèn)靜深度的研究近況綜述如下。

1 BIS的研究

1．1 BIS的原理 腦電雙頻指數(shù)（BIS）的原理是將腦電圖（EEG）的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)字，反映大腦皮層的功能狀況［1］。具體來說是測定腦電圖的線性成分（頻率和功率），分析“成分波”之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的信號挑選出來，進行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標(biāo)（一個無單位的簡單數(shù)值，用0～100表示）。數(shù)字減少時表示大腦皮層抑制加深：0表示完全無腦電活動，100表示清醒的腦電圖狀態(tài)。一般認為BIS值在65～85時，患者處于睡眠狀態(tài)；40～65時，處于全麻狀態(tài)；小于40時，大腦皮層處于爆發(fā)抑制狀態(tài)［2］。

在BIS監(jiān)護儀的屏幕上除可看到原始的EEG波形外，還可看到幾個重要參數(shù)：①質(zhì)量信號指數(shù)（SQI）。反映BIS的可靠程度，質(zhì)量信號指數(shù)越高，BIS越可靠；②肌電圖（EMG）。表示肌肉活動產(chǎn)生的電信號，BIS監(jiān)測儀能捕捉到70～100 Hz的振動頻率作為肌電圖信號，肌電圖的增大會對BIS造成干擾；③抑制比（SR）。表示EEG抑制的程度，數(shù)值也在0～100，反映前一分鐘內(nèi)EEG完全抑制所占的時間百分比［3］。由于BIS綜和了腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，包含了更多的原始腦電圖信息，能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況，被認為是評估意識狀態(tài)（包括鎮(zhèn)靜深度）最為敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)。

1．2 BIS的監(jiān)測方法 BIS監(jiān)測方法簡單，便于護士操作，能有效降低工作量。監(jiān)測方法：①用酒精棉球額部皮膚脫脂，待干；②傳感器高度平眼外眥，固定BIS電極片。電極片共有4個位置，分別為：1號位于前額正中，即鼻上（兩內(nèi)眥連線）5 cm；3號位于太陽穴區(qū)（眼角和發(fā)際連線之間）；4號直接放在眉弓上方，并與其平行；2號位于1號及4號之間；③將電極片緊壓5s，以確保連接良好；④連接BIS電極與傳感器，連接傳感器與BIS電纜模塊，打開監(jiān)護儀上BIS窗口，在設(shè)定菜單中選擇顯示傳感器，阻抗檢測（即監(jiān)護儀所示全部電極標(biāo)為綠色）后，監(jiān)護儀上即顯示數(shù)值及圖形。當(dāng)SQI＞80%，EMG＜40時（信號質(zhì)量可靠，數(shù)據(jù)可信度高）記錄數(shù)據(jù)［4］。

1．3 BIS監(jiān)測的影響因素 BIS是將大腦皮質(zhì)的電生理活動通過電極片輸入BIS監(jiān)護儀，經(jīng)處理轉(zhuǎn)換成BIS數(shù)值的過程。在此過程中能影響大腦皮質(zhì)活動、神經(jīng)傳導(dǎo)等因素或硬件軟件兼容性問題都可能影響B(tài)IS值［5］。①EMG：EMG對BIS的影響明確，但只要EMG不超過42dB對BIS影響并不大。患者皺眉、顫抖、斜視、擺動頭部及對患者吸痰、物理治療都能促使EMG增大?；颊呤褂蒙窠?jīng)肌肉阻滯藥物后，EMG則明顯降低，但不能消除［1］；②藥物：研究顯示氨茶堿、兒茶酚胺、氯胺酮等均能使BIS升高；③血糖水平：低血糖導(dǎo)致BIS降低；④體溫：體溫過低能使BIS降低，但相關(guān)性弱；⑤聲音：聲音大于80dB能使BIS增大，而ICU規(guī)定聲音范圍控制在50dB至70dB之間，因此聲音對BIS的影響在ICU無意義；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：重型顱腦損傷、腦血管損傷等能使患者BIS低于實際值；⑦其他：電極片位置，皮膚接觸不良，病房內(nèi)電子設(shè)備引起的電信號干擾（如呼吸機、超聲霧化器取暖器、神經(jīng)刺激器、心電監(jiān)護儀、除顫器等）會干擾BIS的監(jiān)測［5］。

2 BIS應(yīng)用于ICU的相關(guān)研究

2．1 BIS與臨床常用鎮(zhèn)靜量表 目前的臨床研究多希望通過監(jiān)測BIS可以準(zhǔn)確評價患者的鎮(zhèn)靜程度，以期有效指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜藥物劑量的定量調(diào)整。多項試驗已證實BIS監(jiān)測與臨床常用的鎮(zhèn)靜評分工具（如Ramsay量表、SAS量表等）具有良好的相關(guān)性，其中BIS與Ramsay評分的相關(guān)性最佳（r＝﹣0．891，P＜0．01）。劉穎等［6］的研究結(jié)果顯示，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深BIS值明顯下降，雖然其研究結(jié)果所示的BIS值與對應(yīng)的Ramsay值分布上與國外略有差異。

2．2 BIS與臨床常用藥物 通過4個成串刺激研究不同肌松水平與BIS值的關(guān)系，結(jié)果顯示，BIS值不受肌松水平的影響，可以準(zhǔn)確反映患者的鎮(zhèn)靜程度。初步證實與主觀評估方法相比，BIS在使用肌松劑治療或身體對語言、疼痛等刺激反應(yīng)不明顯的患者監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度上具有獨特優(yōu)越性。此外另一項研究顯示，BIS與異丙酚劑量的相關(guān)性強于咪達唑侖，BIS用于異丙酚評估鎮(zhèn)靜治療比用于咪達唑侖可能要更有價值，說明不同藥物對BIS數(shù)值存在影響［7］。

2．3 BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注 近年來，在目標(biāo)靶控輸注（TCI）的臨床實際應(yīng)用中研究者發(fā)現(xiàn)個體藥代動力學(xué)存在巨大差異（約30%），因而提出BIS閉環(huán)靶控輸注應(yīng)用于鎮(zhèn)靜治療，即鎮(zhèn)靜治療時將患者正在使用的BIS監(jiān)測儀與靶控泵用數(shù)據(jù)線連接到一起，以患者實際的BIS水平作為控制變量自動反饋給靶控泵，靶控泵再根據(jù)患者的BIS水平自動調(diào)節(jié)藥物劑量來進行鎮(zhèn)靜治療，BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)通過個體鎮(zhèn)靜水平的實時監(jiān)測和藥物劑量調(diào)整，使個體達到最佳鎮(zhèn)靜深度［8］。郭正綱等［9］將腦電雙頻指數(shù)應(yīng)用于重度燒傷患者瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜深度，觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用BIS對重度燒傷患者鎮(zhèn)靜深度進行監(jiān)測，避免了蘇醒時間延長、患者缺氧、呼吸抑制、誤吸等不良事件的發(fā)生，并能有效預(yù)測患者意識水平的變化。

2．4 BIS的成本效益研究 BIS監(jiān)測能及時準(zhǔn)確的識別鎮(zhèn)靜深度，因而醫(yī)護人員能及時、主動的對藥物調(diào)整，減少鎮(zhèn)靜劑的盲目使用。同時也間接地避免了患者因鎮(zhèn)靜過深引起的血液動力學(xué)不穩(wěn)定，機械通氣、住院時間延長，住院費用增加［10］。一項試驗比較研究了4名患者在BIS監(jiān)測下與主觀評分工具下指導(dǎo)鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用相同的護理標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)BIS組節(jié)省了185．22美元。應(yīng)用相同的方法對ICU患者住院的總成本進行研究，結(jié)果顯示在患者的舒適度、對痛苦的記憶程度、每名患者的住院費用等方面，BIS監(jiān)測組均優(yōu)于常規(guī)組［11］。李孝錦等［12］研究與國外一致，且觀察到BIS監(jiān)測組生存率曲線明顯高于常規(guī)組。由此可見，BIS監(jiān)測能夠節(jié)約醫(yī)療資源，創(chuàng)造一定的經(jīng)濟效益和社會效益。

2．5 BIS的缺點和局限性 雖然大多數(shù)研究結(jié)果中BIS監(jiān)測優(yōu)勢明顯，彌補了主觀評估方法的諸多不足之處，但也存在一些缺點和局限性。比如，由于BIS的內(nèi)部換算是按照成人的腦電圖分析所得，雖然在不同年齡階段的成年人中的監(jiān)測效果無明顯差異，但對于腦發(fā)育尚不成熟的嬰幼兒，BIS值的穩(wěn)定性較差［13］。Malviya等［14］指出BIS監(jiān)測對于未成熟的大腦生理狀態(tài)的捕獲存在一定的缺陷，對于不同年齡差異也缺少一定的統(tǒng)計描述。所以在小于6個月患兒的臨床應(yīng)用方面缺乏依據(jù)。因此，在兒科領(lǐng)域目前BIS監(jiān)測被描述為對一種可能狀態(tài)的測量，它反映的是意識復(fù)雜的自然狀態(tài)，必須結(jié)合其他評定項目。

雖然BIS在檢測鎮(zhèn)靜水平分級時特異性較好，即BIS數(shù)值低時提示鎮(zhèn)靜程度深，但在深度鎮(zhèn)靜時其敏感性會降低，即并非所有的深度鎮(zhèn)靜BIS數(shù)值都很低［15］。此外，BIS值還受到一些藥物的影響。研究顯示在使用氯胺酮和阿片類藥物及中等鎮(zhèn)靜程度治療時不能很好反映鎮(zhèn)靜深度［14］。由于影響B(tài)IS的因素較多、不同鎮(zhèn)靜藥物對BIS數(shù)值有影響、應(yīng)用BIS監(jiān)測意識水平尚無統(tǒng)一的意識消失和意識恢復(fù)的絕對值，其在判斷ICU患者意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜深度方面的作用，尚待進一步探索［16］。

3 BIS的前景展望

BIS監(jiān)測儀的體積小巧、操作簡單，便于臨床監(jiān)測；無任何創(chuàng)傷性，無主觀評估中對患者進行生理刺激而造成的負面影響；節(jié)約醫(yī)療成本，縮短住院時間；提高患者預(yù)后、生存率。因此，作為一種直觀、連續(xù)、客觀的鎮(zhèn)靜監(jiān)測方法在國外已廣泛應(yīng)用，但國內(nèi)的研究尚屬起步階段，需要不斷地深入與改善。BIS作為獨立的ICU鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)用于臨床還不盡成熟，仍需要進行大量的研究。相信隨著研究的深入，BIS監(jiān)測在ICU鎮(zhèn)靜中的作用將更加明確，它的應(yīng)用范圍也將更為廣闊。

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