風(fēng)險管理原則在醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂過程中的應(yīng)用

山東省醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)中心，山東省醫(yī)療器械生物學(xué)評價重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（濟(jì)南 250101）

眾所周知，醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的作用是保證醫(yī)療器械在使用過程中的安全有效。要做到這一點(diǎn)，要求標(biāo)準(zhǔn)制修訂者首先要識別出器械中所有可能會影響產(chǎn)品安全、有效的相關(guān)危險源*，通過在標(biāo)準(zhǔn)中對所有識別出的危險源提出合理而恰當(dāng)?shù)囊?guī)范性要求，起到要求企業(yè)采取必要的風(fēng)險控制措施將產(chǎn)品相關(guān)風(fēng)險降低到可接受水平的作用。顯然，要使標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的各項指標(biāo)達(dá)到“將風(fēng)險降低到可接受水平”這一期望，就要求標(biāo)準(zhǔn)的制修訂者在醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂過程中運(yùn)用風(fēng)險管理原則，必要時對指標(biāo)設(shè)置的合理性進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險分析和評定。在確保安全有效的前提下，兼顧制造商、使用者、監(jiān)管機(jī)構(gòu)等各方利益和要求，提出科學(xué)合理的指標(biāo)，從而將風(fēng)險控制到合理的水平。

筆者在長期從事醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作實(shí)踐中體會到，在醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂過程中運(yùn)用YY/T 0316[1]給出的風(fēng)險管理原則結(jié)合GB/T 20000.4[2]編寫涉及安全方面的要求，能夠有效提高產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的水平，在此提出一些粗淺認(rèn)識，期望與讀者交流。

1.識別危險源是產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)制修訂者面臨的首要問題

醫(yī)療器械是治病救人的特殊產(chǎn)品，器械無效就起不到治病救人的作用。因此，器械沒有效也意味著器械不安全。對醫(yī)療器械產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)而言，標(biāo)準(zhǔn)中的每一項要求（哪怕是尺寸要求），幾乎都是針對標(biāo)準(zhǔn)制修訂者們識別出的并認(rèn)為需要控制的危險源而提出的。制修訂醫(yī)療器械產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的過程實(shí)際就是對所有識別出的危險源規(guī)定技術(shù)要求的形式，在器械臨床使用中可能發(fā)生的各種情況下將危險源導(dǎo)致傷害的風(fēng)險降低到可接受水平。

識別危險源是產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)制修訂者面臨的首要問題。顯然，識別出的危險源越多，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)中提出性能要求的項目就越多，說明產(chǎn)品的風(fēng)險點(diǎn)就越多。標(biāo)準(zhǔn)制修訂者要想準(zhǔn)確識別產(chǎn)品的所有危險源，就必須對產(chǎn)品的臨床使用情況有充分的了解和全面的掌握。查閱相關(guān)文獻(xiàn)報道、管理方有關(guān)產(chǎn)品不良事件的數(shù)據(jù)庫、參考國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、充分征求臨床方面專家的意見等，都有助于識別與產(chǎn)品相關(guān)的危險源。

2.在標(biāo)準(zhǔn)制修訂中可在風(fēng)險分析的基礎(chǔ)上確定技術(shù)指標(biāo)

根據(jù)YY/T 0316，器械在使用條件下危險源造成傷害的風(fēng)險由傷害的程度和發(fā)生概率兩方面組成。很多產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的制修訂者把產(chǎn)品特性分為重要特性和不重要特性，都是基于造成傷害程度的大小，往往會忽視造成傷害概率的大小。風(fēng)險分析是綜合分析風(fēng)險大?。▊Τ潭取l(fā)生概率的綜合）的過程，而風(fēng)險評價則是根據(jù)風(fēng)險的大小確定風(fēng)險是否能接受的過程。產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)中技術(shù)指標(biāo)規(guī)定得是否合理，理論上可以通過風(fēng)險分析和風(fēng)險評定來確定。

盡管標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)都是以審定會的形式由有關(guān)各方經(jīng)過充分協(xié)商的形式最終得以確定，但不可否認(rèn)，針對識別出的器械危險源規(guī)定要求時，應(yīng)以在任何臨床可能發(fā)生的事件中導(dǎo)致傷害的風(fēng)險可接受為前提。顯然，在風(fēng)險分析和風(fēng)險評定基礎(chǔ)上確定的產(chǎn)品性能指標(biāo)要比主觀臆斷確定的指標(biāo)更加合理和有說服力。

圖1 給出了估計危險源在一系列可能發(fā)生的事件中導(dǎo)致傷害的風(fēng)險大小（嚴(yán)重程度和發(fā)生概率的綜合）的分析框圖。筆者曾發(fā)表過如何運(yùn)用圖1 進(jìn)行風(fēng)險分析的文章[3]，在該文中例舉了輸液器長度過短導(dǎo)致“拔針傷害”的風(fēng)險分析和風(fēng)險評定的實(shí)例。

標(biāo)準(zhǔn)中指標(biāo)的高低代表了對風(fēng)險控制的嚴(yán)和松，風(fēng)險控制得過松和過嚴(yán)都是不可取的。指標(biāo)控制得過松導(dǎo)致風(fēng)險不可接受，而控制得過嚴(yán)，則會因過分采取控制措施導(dǎo)致器械成本過高，使病人承受過高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在標(biāo)準(zhǔn)制修訂過程中，引用和參考同類標(biāo)準(zhǔn)，使規(guī)定有“出處”，充分利用已有的風(fēng)險管理成果，可以簡化或省略風(fēng)險分析評定的過程。

圖1.危險（源）、各種事件、危險情況和傷害的關(guān)系示意圖

3.在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)中增加特性和提高指標(biāo)，意味著要求企業(yè)采取風(fēng)險控制措施

在有些產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的制修訂中，可能沒有可供借鑒的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在這種情況下，會出現(xiàn)識別的危險源不全，導(dǎo)致有些應(yīng)規(guī)定的性能在標(biāo)準(zhǔn)中沒有得到規(guī)定，或雖有性能要求，但指標(biāo)不是在風(fēng)險分析的基礎(chǔ)上確定的，就很可能在未來標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過程中出現(xiàn)不良后果，產(chǎn)品在符合要求的情況下仍會導(dǎo)致不可接受的傷害事件發(fā)生。通?？蓮呐R床不良反應(yīng)事件中分析出標(biāo)準(zhǔn)的缺項或指標(biāo)的不合理。

在對產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)提出修訂時，需要針對標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中遇到的問題，在標(biāo)準(zhǔn)中提出新的性能要求或修改某些特性的指標(biāo)。企業(yè)要使產(chǎn)品滿足修訂后標(biāo)準(zhǔn)的要求，勢必需要采取相應(yīng)的技術(shù)措施，如改進(jìn)工藝、改進(jìn)產(chǎn)品設(shè)計。像這樣通過在標(biāo)準(zhǔn)中增加性能要求或修改指標(biāo)，目的是要求企業(yè)在風(fēng)險管理過程中進(jìn)一步“采取風(fēng)險控制措施”，以降低風(fēng)險。

當(dāng)風(fēng)險分析或?qū)嵺`過程認(rèn)為需要通過制修訂標(biāo)準(zhǔn)（即采取相應(yīng)的風(fēng)險控制措施）時，GB/T 20000.4 給出了三個依次優(yōu)先采取的風(fēng)險控制措施。首選的控制措施是在標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定設(shè)計方面的要求，使產(chǎn)品通過改進(jìn)設(shè)計提供安全保證。像在輸液器標(biāo)準(zhǔn)中增加輸液管路長度的要求以減小拔針傷害的風(fēng)險就屬于采取這一措施的實(shí)例；其次，當(dāng)?shù)谝环N措施不可行時，在標(biāo)準(zhǔn)中提出報警、增加保護(hù)性措施的要求。在制定含針器械標(biāo)準(zhǔn)中，為了防止針在使用中意外刺手導(dǎo)致感染，在標(biāo)準(zhǔn)中提出應(yīng)設(shè)有防針刺保護(hù)裝置的要求便屬于采取這類措施的實(shí)例；再其次，當(dāng)以上兩個措施均不可行時，就只能考慮在標(biāo)準(zhǔn)中要求產(chǎn)品的隨附文件給出安全性提示的要求，輸液器具標(biāo)準(zhǔn)中要求包裝上明示“包裝破損禁止使用”等便屬于這一措施的實(shí)例。

4.剩余風(fēng)險在產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn)

采用風(fēng)險分析和風(fēng)險控制措施后尚未被控制的風(fēng)險以及由采取風(fēng)險控制措施產(chǎn)生的風(fēng)險即被認(rèn)為是剩余風(fēng)險。標(biāo)準(zhǔn)制修訂者應(yīng)意識到，滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的器械，在使用中仍具有一定概率發(fā)生不同程度傷害的可能。標(biāo)準(zhǔn)中的性能指標(biāo)就代表了危險源的剩余風(fēng)險。從這個意義上講，產(chǎn)品超標(biāo)，表明產(chǎn)品造成傷害風(fēng)險增加，但并不意味著一定會對患者造成傷害。

有經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)制定者在制定標(biāo)準(zhǔn)過程中可能還會遇到幾個性能要求彼此制約的情況。在這種情況下，提高某一項性能的要求可能會降低另一項性能的要求。如手術(shù)衣的舒適性要求和阻菌性要求，提高手術(shù)衣的阻菌性要求一般是以降低其舒適性為代價；再如，用環(huán)氧乙烷滅菌會以患者受到殘留滅菌劑的毒害為代價。這便是在標(biāo)準(zhǔn)制定中采取風(fēng)險控制措施后會引入新的風(fēng)險的典型實(shí)例。標(biāo)準(zhǔn)制定者可通過評價剩余風(fēng)險的相關(guān)信息，在標(biāo)準(zhǔn)制定中合理取舍性能要求。

標(biāo)準(zhǔn)的審查過程包含了對這些剩余風(fēng)險的確認(rèn)過程。對于分析剩余風(fēng)險是否可接受時，也可按照圖1 進(jìn)行分析。但在標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，沒有必要對每個剩余風(fēng)險進(jìn)行分析。采用國際標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)，采用同類標(biāo)準(zhǔn)中的要求以及企業(yè)執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，都可以被視為將剩余風(fēng)險控制在了可接受的水平。

5.風(fēng)險/受益分析在標(biāo)準(zhǔn)制定過程中的應(yīng)用

不是所有的剩余風(fēng)險都能通過制修訂標(biāo)準(zhǔn)控制在可接受的水平。YY /T 0316 把無論采取怎么樣的控制措施都無法將某些危險源造成傷害的風(fēng)險控制在可接受水平的風(fēng)險稱其為“高風(fēng)險”。同樣，我們可以把標(biāo)準(zhǔn)中對不可接受危險源（性能）稱之為高風(fēng)險性能。面對這些不可接受的剩余風(fēng)險，標(biāo)準(zhǔn)起草者說服審查者接受這一剩余風(fēng)險的最好方法是按YY/T 0316 對其進(jìn)行風(fēng)險/受益分析。

目前社會上對高風(fēng)險器械的認(rèn)識上有一個誤區(qū)，誤把風(fēng)險不確定的器械或安全性要求高的器械稱之為高風(fēng)險器械，而沒有把高風(fēng)險與高受益掛起鉤來。市場上的一些高風(fēng)險器械之所以能被社會接受，前提必須是使用器械會對患者健康帶來高受益，在YY/T 0316 中采用術(shù)語“高風(fēng)險/高受益器械”，而不采用術(shù)語“高風(fēng)險器械”，以免產(chǎn)生誤導(dǎo)。臨床上對于高風(fēng)險/高受益器械的使用通常需要經(jīng)過一個“患者知情同意”的過程，以進(jìn)一步規(guī)避風(fēng)險。標(biāo)準(zhǔn)制修訂者應(yīng)認(rèn)識到，只有對于挽救或維持生命的器械才允許有不可接受的高風(fēng)險。任何器械在向患者提供健康受益的同時，都帶有不同程度的傷害風(fēng)險，“受益大于風(fēng)險準(zhǔn)則”適用于所有器械，高風(fēng)險/高受益器械也不例外。一些已上市產(chǎn)品被叫?；蛞恍╅L期不能上市的醫(yī)療器械，其中有不少便是不滿足這一準(zhǔn)則的器械，在國家層面上不應(yīng)對這樣的器械制定標(biāo)準(zhǔn)。

令人遺憾的是，YY /T 0316 中稱目前還沒有一個衡量受益大小的公認(rèn)方法。筆者認(rèn)為，現(xiàn)實(shí)的衡量風(fēng)險/受益大小是方法是，標(biāo)準(zhǔn)制修訂者/審查者把自己想象成相應(yīng)的患者或使用者，在考慮自身受益的和經(jīng)濟(jì)承受能力的前提下考慮器械的風(fēng)險是否可以被接受。標(biāo)準(zhǔn)確定的指標(biāo)應(yīng)是以滿足健康受益大于風(fēng)險為前提。在標(biāo)準(zhǔn)制修訂過程中不考慮患者健康受益和經(jīng)濟(jì)承受能力而過分控制風(fēng)險或輕易否定高風(fēng)險器械的做法都是不可取的。

6.宜使《標(biāo)準(zhǔn)編制說明》和《風(fēng)險管理報告》資源共享

如上所述，標(biāo)準(zhǔn)的制修訂過程中，包括了識別危險源、風(fēng)險分析、風(fēng)險評定、風(fēng)險/受益分析、采取風(fēng)險控制措施、評價剩余風(fēng)險的過程。而制修訂標(biāo)準(zhǔn)的目的，也是希望通過執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，使在當(dāng)前技術(shù)水平下將所有識別出的風(fēng)險控制到可接受的水平，以保證醫(yī)療器械產(chǎn)品在使用過程中的安全有效。

YY/T 0316 要求將風(fēng)險管理過程整合到質(zhì)量體系之當(dāng)中。風(fēng)險管理作為質(zhì)量管理體系的組成部分，是一個沒有終點(diǎn)的持續(xù)改進(jìn)過程。而風(fēng)險管理的成果可以通過制定標(biāo)準(zhǔn)和定期修訂標(biāo)準(zhǔn)使其在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中得到體現(xiàn)。顯然，風(fēng)險管理與標(biāo)準(zhǔn)的制修訂是兩個密切相關(guān)的活動。由此可見，《標(biāo)準(zhǔn)編制說明》可體現(xiàn)出風(fēng)險管理的成果，而《風(fēng)險管理報告》則可體現(xiàn)出產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)對控制風(fēng)險所起的關(guān)鍵作用，這樣可以做到兩份文件資源共享。

7.結(jié)束語

在標(biāo)準(zhǔn)制定過程中利用風(fēng)險管理原則，可有助于制定出合理的技術(shù)指標(biāo)，進(jìn)而有效地降低使用器械的風(fēng)險，保證器械的使用安全。使用安全涉及到保護(hù)患者（即醫(yī)療對象）、醫(yī)護(hù)人員和任何其他相關(guān)人員。安全只是相對的，不可能做到絕對的安全。器械在為患者提供健康受益的同時常常也蘊(yùn)含著某些固有的風(fēng)險。在標(biāo)準(zhǔn)的制修訂過程中，制定者和審查者合理運(yùn)用風(fēng)險管理理念將會大大提高標(biāo)準(zhǔn)制修訂的科學(xué)性。

[1]YY/T 0316-2008《醫(yī)療器械 風(fēng)險管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用》。

[2]GB/T 20000.4-2003 《標(biāo)準(zhǔn)化工作指南 第4 部分：標(biāo)準(zhǔn)中涉及安全的內(nèi)容》。

[3]吳平等，如何對識別出的醫(yī)療器械危險（源）進(jìn)行風(fēng)險評定，[J]中國醫(yī)療器械信息，2011，17（8）：25-28。

[4]GB 8368-2005 《一次性使用輸液器 重力輸液式》。