腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的術(shù)中鏡下修復(fù)

徐 剛 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的術(shù)中鏡下修復(fù)

徐 剛 陳德興*

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

目的 總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)中膽管損傷的原因及術(shù)中鏡下修復(fù)經(jīng)驗(yàn)，探討術(shù)中腹腔鏡下修復(fù)膽道損傷的可行性。 方法 我院2001年7月～2012年9月共完成7例LC術(shù)中膽管損傷的鏡下修復(fù)，其中1例肝總管完全橫斷傷、1例膽總管完全橫斷傷及1例左肝管不完全橫斷傷、1例右肝管不完全橫斷傷、1例肝總管不完全橫斷傷采用膽管對(duì)端吻合T管引流術(shù);1例左、右肝管匯合下方肝總管前壁直徑10 mm缺損，采用轉(zhuǎn)移膽囊管壁瓣修復(fù)肝管缺損T管引流術(shù);1例肝總管不完全橫斷傷采用對(duì)端吻合，未留置T管。 結(jié)果 所有手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。1例膽總管對(duì)端吻合病例術(shù)后膽漏，腹腔引流管引流20 d愈合。余無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。6例放置T管引流者術(shù)后1年拔除T管。7例術(shù)后隨訪0.5～10年，平均3.2年，無(wú)腹痛、黃疸、發(fā)熱，肝功能正常，B超未見膽管擴(kuò)張。 結(jié)論 LC膽管損傷的術(shù)中修復(fù)可以在腹腔鏡下順利完成。

腹腔鏡; 膽囊切除術(shù); 膽管損傷; 修復(fù)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)不斷進(jìn)步，LC膽管損傷的發(fā)生率仍然達(dá)到 0.26% ～ 0.39%［1，2］，中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)創(chuàng)傷大，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高。我院2001年7月～2012年9月通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療膽管損傷11例，其中7例為L(zhǎng)C術(shù)中發(fā)現(xiàn)并立即在腹腔鏡下修復(fù)，隨訪至2013年5月未見吻合口狹窄表現(xiàn)?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例。年齡29～71歲，平均55.2歲。均有右上腹疼痛病史，病程1周 ～8年，平均5.4年，其中急性膽囊炎1例，慢性膽囊炎急性發(fā)作1例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石2例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石2例，膽囊息肉樣病變1例。術(shù)中見膽囊三角均有不同程度粘連，膽囊三角顯示不清，其中冰凍三角1例，膽囊萎縮2例，膽囊管于12點(diǎn)位置匯入肝總管1例。共發(fā)生1例膽總管橫斷傷，1例左肝管不完全橫斷傷，1例右肝管不完全橫斷傷，1例肝總管橫斷傷(圖1)，2例肝總管不完全橫斷傷(圖2)，1例左、右肝管匯合下方肝總管前壁直徑10 mm缺損。按黃志強(qiáng)院士膽道損傷分型［3］，ⅢB型1例，ⅡA型4例，ⅡB型1例，ⅡC型1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中損傷膽管直徑＞3 mm，兩斷端吻合后無(wú)明顯張力。

1.2 手術(shù)方法

圖1 牽拉膽囊管過(guò)度造成肝總管橫斷傷 圖2 急性膽囊炎膽囊三角關(guān)系不清，造成肝總管不完全橫斷傷圖3、4 膽管對(duì)端吻合的縫合 圖5 修剪后的T管 圖6 T管置入后通過(guò)損傷部位

全身麻醉，仰臥位，劍突、臍部放置 10 mm trocar，右上腹及右下腹放置5 mm trocar。術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織切斷后滲漏膽汁，或使用超聲刀切割組織時(shí)突然出現(xiàn)大量黃色氣霧。發(fā)現(xiàn)損傷后繼續(xù)常規(guī)處理膽囊，取出膽囊后，沿膽總管向上找到膽汁滲漏處或斷端即為損傷處，游離損傷部位膽管上下兩端，使損傷部位膽管壁適度游離以方便縫合，使用5-0可吸收縫合線，進(jìn)針距斷端2 mm，針距2 mm，全層黏膜對(duì)黏膜結(jié)節(jié)外翻縫合(圖3、4)，對(duì)端縫合后于吻合口的遠(yuǎn)端膽總管或肝總管，縱行切開膽管并放置T管，管臂上端深入到吻合口近端膽管內(nèi)。留置T管1年(圖5、6)。肝總管前壁缺損采用游離膽囊管管壁覆蓋缺損并縫合，縫合方法與膽管對(duì)端吻合方法一致，留置T管1年。1例因橫斷傷較小，吻合后膽管直徑無(wú)明顯變化，未留置T管。

2 結(jié)果

本組7例均獲治愈(表1)。例1膽總管對(duì)端吻合術(shù)后出現(xiàn)膽漏，最大量300 ml/d，保守治療20 d后愈合。2例膽(肝)總管完全橫斷傷行對(duì)端吻合并留置T管，3例膽總管部分損傷行對(duì)端縫合修補(bǔ)并留置T管，1例肝總管前壁缺損行壁瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)并留置T管。以上6例術(shù)后1年拔除T管，行膽道鏡檢查，未見吻合口狹窄。1例肝總管部分損傷行對(duì)端吻合，未留置T管，術(shù)后半年復(fù)查CT，未見膽管擴(kuò)張。7例隨訪0.5～10年，平均3.2年，無(wú)腹痛、黃疸、發(fā)熱，肝功能正常，B超未見膽管擴(kuò)張。

表1 7例膽道損傷腹腔鏡修復(fù)的結(jié)果

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，大量醫(yī)生選擇該術(shù)式作為膽囊切除的首選術(shù)式，由于技術(shù)水平參差不齊，使得LC膽管損傷發(fā)生率多年來(lái)未見下降?？偨Y(jié)我院經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，醫(yī)生在學(xué)習(xí)曲線早期造成膽管損傷的主要原因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，對(duì)膽囊三角的范圍錯(cuò)誤估計(jì)，同時(shí)為追求手術(shù)速度而大塊切割組織，因此發(fā)生膽管損傷;或是術(shù)中出血時(shí)盲目鉗夾、電凝止血，使膽管發(fā)生電灼傷;或手術(shù)時(shí)過(guò)于牽拉膽囊管，使膽總管及肝總管向牽拉方向扭曲，將扭曲的肝總管誤判為膽囊管，從而在切斷組織時(shí)造成膽管損傷(圖1)。到學(xué)習(xí)曲線后期，則多因膽道解剖變異，膽管走行與常規(guī)形態(tài)不同，切割組織時(shí)發(fā)生膽管損傷，或是膽囊三角粘連嚴(yán)重，分離時(shí)過(guò)于自信，沒有認(rèn)真細(xì)心解剖膽囊三角內(nèi)組織，操作過(guò)于暴力，造成膽管損傷(圖2)。因此，手術(shù)中處理膽囊三角前能夠首先顯露并確認(rèn)肝總管、膽總管及膽囊管十分重要，三管顯露清楚的情況下發(fā)生膽管損傷幾率極小。同時(shí)，分離膽囊三角時(shí)沿膽囊壁分離，然后將膽囊三角內(nèi)組織先分離成束并確認(rèn)無(wú)膽管后再切斷，這些對(duì)于預(yù)防LC術(shù)中膽管損傷有著十分重要的意義［4］。

一旦發(fā)生膽管損傷，多數(shù)醫(yī)生選擇立即中轉(zhuǎn)開腹修復(fù)膽管，這勢(shì)必增加創(chuàng)傷，延長(zhǎng)住院及恢復(fù)時(shí)間，增加病人痛苦及治療費(fèi)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，鏡下縫合技術(shù)日臻完善，術(shù)中直接在鏡下對(duì)膽管損傷進(jìn)行修復(fù)已成為可能［4］，而且優(yōu)勢(shì)明顯:首先，術(shù)中膽管損傷部位尚未出現(xiàn)水腫及粘連，解剖結(jié)構(gòu)清晰，易分辨，膽管斷端回縮輕，這些因素相對(duì)于術(shù)后擇期修復(fù)優(yōu)勢(shì)明顯;同時(shí)，腹腔鏡的放大作用能使較細(xì)的膽管看起來(lái)粗大，有利于細(xì)致而精密的縫合操作(圖3、4)，對(duì)于預(yù)防術(shù)后膽漏及膽管狹窄十分有利;另外，腹腔鏡也很容易看到膽管的各個(gè)部位，方便觀察。當(dāng)然，鏡下修復(fù)需要術(shù)者有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)的鏡下縫合能力，以及經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的團(tuán)隊(duì)配合。

我們的經(jīng)驗(yàn)是:①損傷部位膽管的游離要適度，同時(shí)還要適當(dāng)保留膽管壁表面的結(jié)締組織，最大限度保證損傷處膽管血液供應(yīng)，這樣可以預(yù)防術(shù)后膽管壁缺血壞死發(fā)生遲發(fā)性膽漏及吻合口破裂。②鏡下修復(fù)采用5-0可吸收縫合線，對(duì)膽道損傷處的損傷小，同時(shí)其縫針較小，損傷輕，不易遮擋手術(shù)視野，可控性好。③縫合前將肝十二指腸韌帶橫行切開，適度游離十二指腸，縫合時(shí)助手將十二脂腸球部向肝門部推擠，可以適當(dāng)減少膽道張力。以上操作有利于吻合操作的進(jìn)行，也有利于減輕術(shù)后吻合口的張力，對(duì)于吻合口的愈合也有一定的促進(jìn)作用。④縫合時(shí)要保持術(shù)野清晰，縫合要十分準(zhǔn)確，縫合過(guò)多管壁會(huì)造成膽管狹窄，而過(guò)少會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽漏，甚至有修補(bǔ)失敗的可能?？p合要在腹腔鏡直視下進(jìn)行，進(jìn)針及出針要準(zhǔn)確可靠(圖3、4)，不要把對(duì)側(cè)管壁縫合在一起，否則將出現(xiàn)膽管被縫合結(jié)扎的現(xiàn)象，當(dāng)損傷部位裂口因縫合而變小后，可先縫合，待所有縫合結(jié)束后再逐個(gè)打結(jié)，以保證縫合質(zhì)量。⑤對(duì)于膽管的橫斷傷修補(bǔ)，T管的放置對(duì)于術(shù)后預(yù)防膽管狹窄十分重要，T管的近端要根據(jù)損傷處膽管直徑進(jìn)行修整，使其既能通過(guò)狹窄部位起到支撐的作用，又不會(huì)過(guò)度擠壓吻合口黏膜造成缺血壞死(圖5、6)。我院放置T管時(shí)間為1年，放置時(shí)間過(guò)短可能導(dǎo)致吻合處失去支撐，有可能因此發(fā)生瘢痕狹窄［5］。⑥縫合結(jié)束后必須行膽道鏡探查，損傷膽管較細(xì)可使用超細(xì)膽道鏡，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管吻合是否存在缺陷，確認(rèn)縫合處無(wú)狹窄等異常后方可結(jié)束手術(shù)。術(shù)中造影雖也能反映吻合效果，但沒有膽道鏡觀察直觀。⑦近期我院在處理1例(例7)膽管部分損傷時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽管損傷長(zhǎng)度較小，不超過(guò)膽管周長(zhǎng)的1/2，附近管壁無(wú)明顯炎癥水腫等不良愈合因素，術(shù)中損傷膽管直接一期縫合，未留置T管，術(shù)后隨訪半年也未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄等問(wèn)題。因此，較小的膽道損傷在吻合滿意、無(wú)明顯狹窄的前提下，也可以不放置 T管［6］。⑧膽囊管管壁是修補(bǔ)肝總管及膽總管上段管壁缺損的良好材料，通過(guò)縱行修剪，可以起到類似帶蒂皮瓣的作用，對(duì)于膽道局部缺損的修復(fù)有著十分重要的作用。本組沒有術(shù)中膽腸吻合治療的病例，主要原因?yàn)樾g(shù)中見膽管擴(kuò)張程度較輕或沒有擴(kuò)張，且除2例完全橫斷傷外均為部分損傷，直接對(duì)端吻合條件較為充足。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步及醫(yī)生鏡下能力的提高，我們相信該方法處理膽管損傷將成為一種較為理想的方式。

1 Harrison VL，Dolan JP，Pham TH，et al.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in hospitals with and without surgical residency programs:is there a difference?Surg Endosc，2011，25(6):1969－1974.

2 Tantia O，Jain M，Khanna S，et al.Iatrogenic biliary injury:13305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years.Surg Endosc，2008，22(11):1077 －1086.

3 黃志強(qiáng).關(guān)于膽管損傷的分類.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4(6):449.

4 陳德興，徐 剛，曹春和，等.腹腔鏡在膽道損傷修復(fù)手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6):528－531.

5 Wu YV，Linehan DC.Bile duct injuries in the era of laparoscopic cholecystectomies.Surg Clin North Am，2010，90(4):767 －802.

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2011，31(7):554－557.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Laparoscopic Repair of Bile Duct Injury in Laparoscopic Cholecystectomy

XuGang，ChenDexing.DepartmentofGeneral Surgery，QianweiHospital，Changchun130012，China

ObjectiveTo summarize the repair experience of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy(LC)and explore the feasibility of laparoscopic bile duct repair.MethodsSeven cases of bile duct injury in LC

repair surgery under laparoscope in our hospital from July 2001 to September 2012，including 1 case of complete hepatic duct transection，1 case of complete common bile duct transection，1 case of incomplete left hepatic duct transection，1 case of incomplete right hepatic duct transection and 1 case of incomplete hepatic duct transection，which were treated by end to end anastomosis and T tube drainage;1 case of 10 mm in diameter defect in the anterior wall of the hepatic duct，which was cured by transfer of the cystic duct and T tube drainage;and 1 case of incomplete hepatic duct transection，which was cured by end to end anastomosis without T tube drainage.ResultsAll surgerieswere successful，with no conversion to laparotomy.One case of bile leakage occurred in hepatic anastomosis and was cured by peritoneal drainage in 20 days.No other complications occurred.T-tube drainage was implemented in six patients and was removed 1 year later.Seven caseswere followed up for0.5 to 10 years(average，3.2 years)and no jaundice，abdominal pain，or fever was observed.Liver function was normal and B-mode ultrasonography didn’t show cholangiectasis.ConclusionLaparoscopic repair of bile duct injury in LC can be successfully performed under laparoscope.

Laparoscope;Cholecystectomy;Bile duct injury;Repair

R657.4

A

1009－6604(2013)10－0926－03

* 通訊作者，E-mail:jlchendexing@163.com

2013－07－25)

2013－08－08)