PICC在腦卒中患者應(yīng)用護(hù)理體會(huì)

朱起華 戴麗娟 陳秀萍 王嬌亮

PICC在腦卒中患者應(yīng)用護(hù)理體會(huì)

朱起華 戴麗娟 陳秀萍 王嬌亮

目的 探討PICC在腦卒中患者應(yīng)用護(hù)理。方法 通過對(duì)30例腦卒中患者行PICC觀察置管前、置管中及置管后的護(hù)理, 了解掌握PICC 在腦卒中患者應(yīng)用中的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防 結(jié)果 30例腦卒中患者應(yīng)用PICC置管時(shí)間平均24 d, 患者有5例并發(fā)癥發(fā)生, 經(jīng)積極治療和護(hù)理都得到改善, 拔管后無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腦卒中患者應(yīng)用PICC減少高滲刺激性藥物對(duì)血管的損害, 也減少反復(fù)穿刺給患者、家屬、護(hù)理人員帶來的痛苦和不便。

PICC；腦卒中；護(hù)理；并發(fā)癥

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC)是由外周靜脈穿刺插管使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的方法, 使藥物直接進(jìn)入血流快的上腔靜脈, 減少刺激性藥物對(duì)血管的損害, 為外周靜脈通道缺乏, 需長時(shí)間輸液治療的患者提供了一條安全便捷的靜脈通路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科室于2009年8月至2010年12月對(duì)30例腦卒中患者應(yīng)用PICC, 腦出血11例,腦梗死19例,男18例、女12例, 年齡在45～91歲之間, 平均75歲。置管時(shí)間5-96 d, 平均24 d。置管長度平均45.4 cm。均在X光片下證實(shí)所在位置。出現(xiàn)并發(fā)癥5例, 靜脈炎2例、堵管1例、穿刺點(diǎn)出血1例、脫管1例。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 PICC穿刺包一套, 可來福接頭1個(gè), 無菌手套2副, 生理鹽水肝素液250 ml.

1.2.2 置管方法 ①患者平臥位, 確定穿刺點(diǎn), 確定導(dǎo)管預(yù)置長度。②常規(guī)消毒, 施一定壓力環(huán)形消毒20 cm以上, 順時(shí)針、逆時(shí)針消毒三遍。③換無菌手套, 鋪洞巾, 助手在消毒區(qū)以外皮膚上扎好止血帶。④用生理鹽水預(yù)沖PICC導(dǎo)管,以15～30°進(jìn)行穿刺, 見回血降低穿刺角度, 稍退出針芯將插管鞘送入血管, 松開止血帶, 完全退出針芯, 將PICC導(dǎo)管用鑷子沿插管鞘緩慢送入血管。送入20～25 cm時(shí)囑患者頭偏向穿刺側(cè)下頜靠肩, 防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。對(duì)無意識(shí)者協(xié)助擺放體位或用手壓迫穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈［1］。然后繼續(xù)將導(dǎo)管送入預(yù)置長度前5 cm處回拔可撕裂鞘, 將鞘完全撕開將導(dǎo)管送到預(yù)計(jì)長度。⑤回抽血液確定導(dǎo)管位置, 以生理鹽水沖洗導(dǎo)管至沒有殘留血液。⑥拍床頭X線片, 確定導(dǎo)管尖端在第二、三肋間隙。⑦撤出內(nèi)導(dǎo)絲, 按可來福接頭?！癝”形固定后, 接輸液器輸液, 觀察速度及通暢情況。

2 護(hù)理

2.1 置管前護(hù)理 ①選派業(yè)務(wù)熟練護(hù)師到相關(guān)科室培訓(xùn),對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)置管后導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)。②評(píng)估患者血管情況,是否有出血傾向、有無對(duì)導(dǎo)管過敏等。③向患者及家屬宣教PICC置管的目的和方法, 操作中可能出現(xiàn)的問題, 取得合作由患者或家屬在知情同意書上簽字。

2.2 置管中護(hù)理 ①保持操作環(huán)境寬敞、清潔、干燥 , 家屬在場外等候。②嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作, 規(guī)范操作流程,提高一次性置管成功率。③置管動(dòng)作輕柔避免快速送管。一旦發(fā)現(xiàn)靜脈痙攣可暫時(shí)停送管, 待2～3 min后再緩慢送管,停止送管期間要間斷推注生理鹽水防止堵管［2］。④操作過程注意觀察患者病情變化, 與患者溝通給與心理安慰。

2.3 置管后護(hù)理 ①床頭認(rèn)真交接班并記錄。②觀察穿刺部位有無滲血、導(dǎo)管有無異位, 固定貼膜有無脫落等。若有滲血明顯即給予更換貼膜。③置管后24～48 h囑患者勿劇烈運(yùn)動(dòng), 翻身活動(dòng)時(shí)避免導(dǎo)管扭曲、受壓和牽拉。進(jìn)行護(hù)理及治療時(shí)避免牽拉導(dǎo)管。躁動(dòng)患者和意識(shí)障礙患者酌情給予約束帶約束。④經(jīng)常觀察穿刺處及穿刺處以上有無紅腫, 是否靜脈炎發(fā)生。

3 常見并發(fā)癥及護(hù)理

3.1 穿刺點(diǎn)出血 護(hù)理 穿刺時(shí)選肘關(guān)節(jié)下兩指處進(jìn)針, 盡量避免直刺。一旦有出血在穿刺點(diǎn)上方加壓包扎或在穿刺點(diǎn)處覆蓋2 cm×3 cm厚約1 cm的無菌紗布?jí)|, 外貼3M透貼膜再包扎次日更換敷料。本組有1例穿刺點(diǎn)出血, 實(shí)施穿刺點(diǎn)加壓包扎后出血停止。

3.2 機(jī)械性靜脈炎 其發(fā)生與血管條件、導(dǎo)管選擇、穿刺水平、活動(dòng)度有關(guān)。

護(hù)理 ①合理選擇導(dǎo)管。②同一個(gè)血管避免反復(fù)穿刺。③送管速度緩慢而均勻。④患者置管后24 h～48 h內(nèi)應(yīng)放松術(shù)肢, 避免劇烈運(yùn)動(dòng), 減少肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)血管壁的擠壓, 減少血管壁與導(dǎo)管之間的摩擦, 使機(jī)體逐漸適應(yīng)導(dǎo)管, 減少甚至避免機(jī)械靜脈炎的發(fā)生［3］。⑤在置管后的前5 d每天局部用濕熱敷3～4次, 每次20 min。⑥PICC導(dǎo)管的置入影響了局部血流易引起穿刺肢體腫脹和機(jī)械性靜脈炎, 可做手指屈伸鍛煉［4］。本組有2例患者發(fā)生靜脈炎, 抬高患肢, 局部用50%的硫酸鎂濕熱敷, 磁熱療2次/d,20 min/次, 停用PICC管輸液, 治療3～4 d痊愈, 繼續(xù)應(yīng)PICC管輸液.

3.3 導(dǎo)管相應(yīng)性感染 一般與無菌操作不嚴(yán)格有關(guān)

護(hù)理①加強(qiáng)無菌操作的意識(shí)和能力培訓(xùn)。② 置管操作和置管后輸液、沖管、封管等都要徹底消毒。③可來福接頭1周更換一次。④ 置管后24h穿刺點(diǎn)換藥一次, 以后每周換藥1～2次, 保持敷料干燥清潔, 如有潮濕污染及時(shí)更換。

3.4 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵管多與封管不規(guī)范, 患者自身血液粘稠, 經(jīng)導(dǎo)管采血等有關(guān)

護(hù)理① 按操作規(guī)程沖管、輸液、沖管、封管, 封管用10ml以上注射器肝素鹽水脈沖式封管②盡量不要經(jīng)導(dǎo)管采血。③ 如果患者血液粘稠度高或連續(xù)輸液可每8～12h沖管一次［5］.④ 一旦發(fā)生堵管不可強(qiáng)行推注藥物, 防止將小血栓推入血管。正確方法, 當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)先檢查外部因素及病人體位, 排除機(jī)械性導(dǎo)管堵塞。在導(dǎo)管外口接三通管,其直端關(guān)閉, 連接吸有尿激酶稀釋液的注射器(尿激酶10萬U加0.9%生理鹽水10 ml)側(cè)端連接2 ml空注射器回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉側(cè)端, 開放直端, 尿激酶因負(fù)壓吸入導(dǎo)管后關(guān)閉導(dǎo)管5 min再開放側(cè)端用注射器抽回血, 若無回血重復(fù)操作［4］。本組有1例發(fā)生堵管采取上述方法解除導(dǎo)管堵塞。

3.5 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管脫出多由于固定不當(dāng)、活動(dòng)不小心拽出。

護(hù)理 ①采用S型法固定好導(dǎo)管, 固定部位應(yīng)避開關(guān)節(jié)及凹陷處, 用無菌膠布固定連接器翼型部分再使用膠布交叉固定。②做好患者和家屬的宣教工作, 對(duì)不配合者使用約束帶；③更換敷貼時(shí)動(dòng)作不宜過快, 采用從下往上接膜法, 消毒后皮膚待干再貼貼膜, 貼膜時(shí)須緊貼皮膚把導(dǎo)管牢固固定。外部采用絲襪套或彈力膠帶固定。本組發(fā)生1例, 因貼膜固定不牢固, 導(dǎo)致脫管5 cm.經(jīng)評(píng)估和經(jīng)妥善處理后繼續(xù)應(yīng)用直到出院拔管。

4 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病, 具有起病急、危重、病程長的特點(diǎn)。高滲脫水劑甘露醇是治療腦卒中的常用藥物, 由于高滲脫水劑的應(yīng)用加重外周靜脈損傷, 輕者有局部酸麻、痛等刺激癥狀, 且不易恢復(fù), 重者引起無菌性靜脈炎,組織壞死等。如果形成血栓機(jī)化, 有可能造成血管永久性損害 , 導(dǎo)致后期用藥不能順利進(jìn)行。而PICC置管使藥物由上腔靜脈直接進(jìn)入心臟, 減短了在靜脈中停留的時(shí)間, 直接進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)行代謝。安全性高, 無需麻醉, 操作簡便易掌握,護(hù)理人員可獨(dú)立完成整個(gè)過程。避免了血胸、血?dú)庑氐壬铎o脈穿刺帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦, 減輕刺激藥物對(duì)血管的損害, 減輕護(hù)士因反復(fù)穿刺帶來的工作負(fù)擔(dān), 減輕患者家屬的顧慮, 掙得了患者治療和搶救時(shí)機(jī)。隨著護(hù)士操作技術(shù)水平的提高、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的增多, 腦卒中患者PICC置管并發(fā)癥會(huì)越來越少, 應(yīng)用越來廣泛。

［1］ 陳向榮, 王曉婭, 倪柳琴, 等.外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)癥原因與護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(11):844-845.

［2］ 袁玲等腫瘤患者PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2004,19(2):178-179.

［3］ 王玉芳, 姜春華, 陳秀英, 等.凝血酶法與壓迫法對(duì)防治有出血傾向者PICC穿刺點(diǎn)滲血的對(duì)比分析.中華護(hù)理雜志, 2007,42(4):354-356.

［4］ 周雪貞, 李利華, 何展文.25例小兒外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)靜脈炎的原因分析.中國感染控制雜志, 2005,4(1)：46-48.

［5］ 繆景霞, 周小平, 張?zhí)m英.留置PICC帶管出院病人的家庭健康教育.護(hù)理研究,2003,17(88):104.

130021 長春, 吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科