局麻加舒芬太尼強(qiáng)化麻醉下微創(chuàng)輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)治療下尿路結(jié)石的臨床研究

姚群

局麻加舒芬太尼強(qiáng)化麻醉下微創(chuàng)輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)治療下尿路結(jié)石的臨床研究

姚群

目的研究局麻加舒芬太尼強(qiáng)化麻醉下微創(chuàng)輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)治療下尿路結(jié)石的可行性和有效性。方法2011年3月至2012年6月選擇單側(cè)輸尿管下段結(jié)石105例，雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石21例。術(shù)前3 min靜脈注射舒芬太尼1～4 μg/kg，同時(shí)用1%利多卡因局部侵潤麻醉。結(jié)果術(shù)中麻醉效果佳，126例中136側(cè)為單通道取石，平均手術(shù)時(shí)間28 min。一期手術(shù)結(jié)石取凈率92%(116/126)，二期手術(shù)取石12例，平均住院時(shí)間6.8 d(4～10 d)。未有腹腔臟器損傷、腸穿孔等周圍臟器損傷。結(jié)論嚴(yán)格掌握適應(yīng)證篩選合適病例，局麻加舒芬太尼強(qiáng)化麻醉下微創(chuàng)治療下尿路結(jié)石是有效的麻醉方式。

局部麻醉;強(qiáng)化麻醉;輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù);舒芬太尼

經(jīng)輸尿管鏡彈道碎石術(shù)已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的主流手段，這類手術(shù)目前多采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。為了手術(shù)更簡潔，同時(shí)能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[1]，2011年3月至6月，我們?cè)诰致榧邮娣姨釓?qiáng)化麻醉下行輸尿管鏡彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石126例取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組126例。男70例，女56例。年齡18～68歲，平均37.5歲。腰痛7例，血尿36例，發(fā)熱13例。術(shù)前檢查B超、IVU、KUB及CT均診斷為輸尿管下段結(jié)石。單側(cè)輸尿管下段結(jié)石105例，雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石21例。中度積水98例，重度積水28例。輸尿管結(jié)石大小0.7 cm×1.1 cm～1.0 cm×1.35 cm。56例有ESWL史；合并有冠心病8例；高血壓15例；糖尿病7例；尿路感染13例。

采用該麻醉方法的手術(shù)患者必須滿足一定的條件方可入選，入選病例中要排除未能得到良好控制的高血壓患者，未能控制好的尿路感染患者，難以控制的出血性疾病和患有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，還有腎功能不全患者。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)12 h禁食、禁飲。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度，開放外周靜脈通路，吸氧(3L/min)，患者取截石位，靜脈注射舒芬太尼1～4 μg/kg， 3 min后，即可使患者于注水狀態(tài)下將輸尿管鏡輕輕經(jīng)尿道置入膀胱，先將斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管內(nèi)，加壓沖洗使輸尿管口擴(kuò)張，隨即將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)，到達(dá)結(jié)石部位后，置入彈道碎石器桿碎石，后取出較大結(jié)石顆粒，留雙J管和導(dǎo)尿管，記錄患者的不良反應(yīng)(輸注舒芬太尼時(shí)生命體征波動(dòng)、進(jìn)鏡和碎石時(shí)刺激癥狀、體動(dòng)、惡心嘔吐并嗆咳等)。

2 結(jié)果

15例患者注射舒芬太尼后在碎石過程中刺激輸尿管時(shí)出現(xiàn)輕微的腰酸，疼痛，5例感到腰部發(fā)脹，15例患者靜脈注射舒芬太尼后頭暈，10例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗，術(shù)中對(duì)各項(xiàng)生命體征加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并不需做特殊處理。未有患者出現(xiàn)心肺呼吸抑制及腦血管意外，未有患者因無法完成手術(shù)中轉(zhuǎn)其他麻醉，所有患者及術(shù)者均對(duì)術(shù)中麻醉效果滿意。126例中136例為單通道取石。一期手術(shù)取凈116例，一期手術(shù)結(jié)石取凈率92%(116/126)，二期手術(shù)取石10例。手術(shù)時(shí)間22～32 min平均28 min。雙J管留置時(shí)間2～4周?；颊咝g(shù)后均有血尿，術(shù)后3～8 d血尿消失。無嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束即可飲食，患者未出現(xiàn)痛脹、惡心等胃腸功能紊亂癥狀。住院時(shí)間4～10 d，平均6～8 d。所有患者均術(shù)后隨訪，并行B超和KUB檢查，未見結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)事業(yè)的發(fā)展，器械及技術(shù)也不斷提高，經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)已成為較為理想的治療輸尿管結(jié)石的手段，現(xiàn)此種治療方法已被業(yè)內(nèi)廣泛的接受并應(yīng)用于臨床治療輸尿管結(jié)石。輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)多采用腰麻，或連續(xù)硬膜外麻醉或全麻是現(xiàn)今較常采用的麻醉方式，并得到了業(yè)內(nèi)廣泛的認(rèn)同和接受[2]。但此兩種麻醉作用時(shí)間長，恢復(fù)慢，需導(dǎo)尿，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響大，對(duì)于手術(shù)時(shí)間短、刺激輕的特殊手術(shù)有很多不足。

舒芬太尼約于1970年合成，是芬太尼系列一個(gè)新的衍生物。它屬于U受體激動(dòng)劑，它的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1000倍，是阿芬太尼的40～50倍。它具有脂溶性高的特性，能迅速進(jìn)入腦髓和其他一些組織，它的分布半衰期為1～2 min，舒芬太尼在代謝中無明顯蓄積現(xiàn)象，脂肪和肌肉組織中極易清除。在腦中也只有極微量的非特異性結(jié)合，易于消除，呼吸有持續(xù)的鎮(zhèn)靜作用，使用舒芬太尼不會(huì)延長藥效作用時(shí)間。它的特點(diǎn)可選擇應(yīng)用于一些微創(chuàng)手術(shù)，可大大地減少一些不良反應(yīng)，使患者更舒適，恢復(fù)快。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的微創(chuàng)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，在很大程度上已取代了過去開放性手術(shù)取石，其原理是通過氣壓彈道碎石器‘子彈體’及碎石撞桿將壓縮氣體所產(chǎn)生的能量轉(zhuǎn)換成高強(qiáng)度的機(jī)械，子彈體成脈沖式來回運(yùn)動(dòng)撞擊手柄的碎石撞桿，碎石撞桿通過輸尿管鏡工作通道，直接撞擊結(jié)石而達(dá)到碎石效應(yīng)。其特點(diǎn)是碎石過程中不產(chǎn)生電能及熱力，對(duì)黏膜捂熱損傷；碎石效力強(qiáng)、時(shí)間短、操作簡單容易掌握、費(fèi)用低廉具有成功率高、取石徹底恢復(fù)快等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于尿路結(jié)石的現(xiàn)代微創(chuàng)治療[3]。輸尿管下段結(jié)石采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)相對(duì)較易操作，對(duì)患者刺激小，手術(shù)時(shí)間短，此類手術(shù)使用舒芬太尼可使患者術(shù)中舒適，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者的生理機(jī)能干擾小，使患者更樂于接受手術(shù)治療。

本組126例局麻加舒芬太尼強(qiáng)化麻醉下接受輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石未有一例患者出現(xiàn)呼吸困難及呼吸抑制、心臟意外等，只有15例患者在碎石過程中刺激輸尿管時(shí)出現(xiàn)輕微的腰腹疼痛，少數(shù)患者感覺腰脹，甚至惡心、嘔吐，此時(shí)調(diào)整灌注壓等對(duì)癥處理后患者均能很好地耐受手術(shù)。所有患者對(duì)術(shù)中麻醉效果滿意。我們有較多的體會(huì);①一定要在術(shù)前對(duì)患者的心、肺、肝、腎功能做出全面而準(zhǔn)確的評(píng)估。②術(shù)前3 min左右靜脈注射舒芬太尼，若患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、出汗等不適，也不應(yīng)放棄手術(shù)，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、吸氧，進(jìn)行對(duì)癥處理，只要血氧飽和度等生命體征正常，便可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，但應(yīng)做好搶救插管的準(zhǔn)備，與患者隨時(shí)進(jìn)行交流，若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適，應(yīng)暫停手術(shù)，吸氧對(duì)癥處理，等生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)，此時(shí)警惕麻醉意外事件的出現(xiàn)。③輸尿管主要受內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)支配，它的痛覺纖維分布很散，輸尿管受到張力擴(kuò)張刺激痛覺神經(jīng)纖維，尿路黏膜直接刺激可能也刺激傷害感受器，神經(jīng)信號(hào)便可經(jīng)交感神經(jīng)傳播，這種反應(yīng)只有麻醉方可消除[4]。本組使用的局麻加舒芬太尼強(qiáng)化麻醉、1%利多卡因局部侵潤阻滯，靜脈注射舒芬太尼可緩解術(shù)中操作對(duì)輸尿管牽拉、灌注及對(duì)黏膜刺激所帶來的脹痛、惡心等不適。術(shù)中應(yīng)認(rèn)真謹(jǐn)慎，輕柔操作，不可強(qiáng)行粗暴應(yīng)盡量減少輸尿管的牽拉等刺激否則可增加對(duì)輸尿管的牽拉等刺激，這樣患者會(huì)極其不適，而且也容易使輸尿管撕裂，造成出血，為減少對(duì)輸尿管的刺激，可通過輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行注水，鈥激光將結(jié)石粉碎，利用灌注泵和逆行導(dǎo)管的脈沖水流，把碎過的結(jié)石沖出，可減少多次取結(jié)石，使手術(shù)時(shí)間更短。再有機(jī)器灌注壓力不宜太高，這樣可以減少對(duì)輸尿管的刺激和其他并發(fā)癥的發(fā)生。盡管如此，使用了上述各種方法，本組中仍有13例患者出現(xiàn)腰腹疼痛，但是也表現(xiàn)了很好的耐受能力，使手術(shù)順利完成。126例患者術(shù)后即可進(jìn)食，也未出現(xiàn)消化道不適癥狀，體現(xiàn)出了局麻加強(qiáng)化對(duì)患者各項(xiàng)生理功能干擾較小。局麻加強(qiáng)化麻醉下經(jīng)輸尿管鏡輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)及試行選擇性門診手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。

局麻加強(qiáng)化麻醉下施行經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)是可行的、有效的，但一定要嚴(yán)格地篩選合適的病例，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中監(jiān)護(hù)，避免不良反應(yīng)。

[1] 李虎宜，吳振啟，楊壁云，等. 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石175例報(bào)告.臨床泌尿外科雜志，2006,21(3)：190-193.

[2] Tai CK, Li SK, Fung TC, et al. Measurement of renal intrapelvic pressure during minimally in vasive percutaneous nephvolithutomy(MPCNL), using pressurized of 350 mmity. Eur urol suppl,2008,7(3):190.

[3] 韓見宜，莊乾云主編.實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科學(xué).廣州廣東科技出版社，2001:190.

[4] 姚泰主編. 生理學(xué).第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:287-366.

450002 河南省職工醫(yī)院麻醉科