26例重癥肌無力患者的臨床觀察與治療研究

焦慧娟

26例重癥肌無力患者的臨床觀察與治療研究

焦慧娟

目的探討重癥肌無力的臨床表現(xiàn)，旨在尋找更為有效的臨床治療措施。方法對(duì)我院26例確診為重癥肌無力患者根據(jù)Osserman分型采取個(gè)體化的治療措施，其中Ⅰ型患者予以單用溴吡斯的明進(jìn)行治療，若患者癥狀改善不佳可另外予以強(qiáng)的松，Ⅱa型及Ⅱb型患者可以聯(lián)合甲基潑尼松龍和溴吡斯的明予以治療，Ⅲ型及Ⅳ型患者可予以丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)，靜脈滴注，連續(xù)使用3～5 d。存在胸腺增生或胸腺瘤的患者可建議其采取胸腺清除手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果26例重癥肌無力患者中，顯效7例，有效15例，無效4例，總有效率為84.6%。全部患者予以6個(gè)月以上的隨訪，其中1例Ⅰ型患者發(fā)展為Ⅱa型，1例存在胸腺增生的患者經(jīng)手術(shù)治療后效果不明顯，從而進(jìn)一步口服大劑量的膽堿酯酶抑制劑及免疫抑制劑。3例患者死亡。結(jié)論重癥肌無力臨床特征比較復(fù)雜，需應(yīng)用抗膽堿酯酶藥、皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑等藥物進(jìn)行綜合治療，同時(shí)對(duì)存在胸腺異常的患者可在癥狀得到控制后采取手術(shù)切除胸腺治療。

重癥肌無力；臨床表現(xiàn)；自身免疫性疾病；治療

重癥肌無力(myathenia gravis，MG)通常在神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生，其免疫機(jī)制為受乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、免疫細(xì)胞依賴及補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。其主要原因?yàn)榛颊咝叵佼惓０l(fā)育或其他因素而導(dǎo)致出現(xiàn)乙酰膽堿受體抗體，從而對(duì)突觸后膜運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體進(jìn)行破壞，引起患者出現(xiàn)肌無力癥狀。重癥肌無力發(fā)病部位一般位于眼肌、骨骼肌及其他顱神經(jīng)支配的肌肉[1]?；颊吲R床上主要表現(xiàn)為去全身或部分骨骼肌病態(tài)疲勞，呈現(xiàn)波動(dòng)性肌無力，患者可出現(xiàn)晨輕晚重，及活動(dòng)后癥狀加重，休息后癥狀好轉(zhuǎn)等情況。但當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，病變累及呼吸機(jī)和咽喉肌時(shí)，可引起呼吸困難，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。本文中為尋找重癥肌無力患者的合理的治療措施，對(duì)我院2008年6月至2012年6月收治的26例重癥肌無力患者的臨床表現(xiàn)、治療過程及療效進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院收治的26例重癥肌無力患者，全部患者均存在典型的中重癥肌無力臨床表現(xiàn)，均經(jīng)單纖維肌電圖檢查顯示增寬或阻滯，神經(jīng)電生理檢查顯示低頻重復(fù)電刺激遞減、乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)陽性及新斯的明試驗(yàn)檢測(cè)陽性而確診為重癥肌無力。其中男15例，女11例，年齡29～63歲，平均年齡為(32.8±9.6)歲。病程2個(gè)月至13年，平均病程為(2.3±0.7)年。26例患者根據(jù)Osserman分型[3]可分為：眼肌型(Ⅰ型)4例，輕度全身型(Ⅱa型)8例，中度全身型(Ⅱb型)10例，重度激進(jìn)型(Ⅲ型)3例，遲發(fā)重癥型(Ⅳ型)1例。全部患者均予以縱膈CT檢查及胸腺病理檢測(cè)，其中15例患者胸腺正常，7例患者存在胸腺增生，4例患者存在胸腺瘤。全部患者均未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2治療方法 26例患者針對(duì)患者的個(gè)人情況采取個(gè)體化的治療措施。4例Ⅰ型患者予以單用溴吡斯的明進(jìn)行治療，若患者癥狀改善不佳可另外予以強(qiáng)的松，Ⅱa型及Ⅱb型患者可以聯(lián)合甲基潑尼松龍和溴吡斯的明予以治療，用藥方法:予以Ⅱa型及Ⅱb型患者甲基潑尼松龍 1 g/d，靜脈滴注，連續(xù)使用3 d，之后每3 d減少一半劑量，并在劑量減少至120 mg/d后第3天予以患者改為60 mg/d口服，并逐日進(jìn)行減量。若經(jīng)濟(jì)條件較好，Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型患者可予以丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)，靜脈滴注，連續(xù)使用3～5 d。若以上激素治療效果不明顯，或患者存在禁忌證的情況下，可采取使用環(huán)孢素A或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。存在胸腺增生或胸腺瘤的患者可建議其采取胸腺清除手術(shù)進(jìn)行治療。在治療過程中，需要同時(shí)對(duì)患者予以抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持治療等綜合治療措施。

1.3治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者肌無力癥狀基本消失，臨床癥狀和體征顯著好轉(zhuǎn)，且治療藥物減少超過50%，超過1個(gè)月的時(shí)間患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況為顯效?；颊呒o力癥狀部分好轉(zhuǎn)，且臨床癥狀及體征存在改善，治療藥物減少超過25%，超過1個(gè)月的時(shí)間患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況為有效。患者肌無力癥狀無好轉(zhuǎn)，臨床癥狀及體征未出現(xiàn)改善甚至惡化的為無效[4]。

2 用藥情況及結(jié)果

全部重癥肌無力患者均予以溴吡斯的明進(jìn)行治療，其中17例患者聯(lián)合激素進(jìn)行治療，9例患者聯(lián)合丙種球蛋白進(jìn)行治療。合并胸腺增生或胸腺瘤的11例患者在癥狀得到控制后進(jìn)行手術(shù)切除胸腺進(jìn)行治療，治療結(jié)果:26例重癥肌無力患者中，顯效7例，約占26.9%，有效15例，約占57.7%，無效4例，約占15.4%，總有效率為84.6%。全部患者予以6個(gè)月以上的隨訪，其中1例Ⅰ型患者發(fā)展為Ⅱa型，1例存在胸腺增生的患者經(jīng)手術(shù)治療后效果不明顯，從而進(jìn)一步口服大劑量的膽堿酯酶抑制劑及免疫抑制劑。3例患者死亡。

3 討論

重癥肌無力患者通常在20～40歲的青壯年人群中發(fā)病，屬于一種神經(jīng)肌肉接頭出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能與患者出現(xiàn)病毒感染及自身的某些免疫性疾病相關(guān)，從而有研究證實(shí)，其發(fā)病過程為因病毒的一些結(jié)構(gòu)致使患者機(jī)體出現(xiàn)自身抗體或存在自身的免疫性疾病而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)肌無力癥狀[5]。

重癥肌無力的首發(fā)癥狀一般以眼部癥狀為主，其最主要的表現(xiàn)為眼肌無力，大多數(shù)人群初始癥狀只處于眼部范圍的表現(xiàn)，但隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌及四肢骨骼肌存在肌無力癥狀。同時(shí)，重癥肌無力患者還可引起植物神經(jīng)功能障礙、錐體束征、周圍神經(jīng)受累、平滑肌及心肌受損、精神障礙及癲癇發(fā)作等癥狀[6]。

目前治療重癥肌無力可采取膽堿酯酶抑制劑、Co放射治療、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、大劑量靜脈注射球蛋白、手術(shù)切除胸腺及血漿置換等治療措施。但對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞障礙進(jìn)行改善并對(duì)自身免疫反應(yīng)進(jìn)行有效的抑制為其治療的主要目的。傳統(tǒng)治療中一般采用膽堿酯酶抑制劑作為主要治療藥物，但因該藥易出現(xiàn)耐藥性，大部分患者在使用初期可產(chǎn)生較好的效果，但在治療過程中效果逐漸變差，同時(shí)，因患者本身的機(jī)體免疫損傷機(jī)制對(duì)其不產(chǎn)生干預(yù)效果，所以，通常無法大劑量的進(jìn)行使用。而目前甲基潑尼松龍?jiān)谥匕Y肌無力的治療過程中效果較好。可有效的對(duì)細(xì)胞免疫應(yīng)答、體液免疫及白細(xì)胞功能進(jìn)行抑制。從而產(chǎn)生敏感的治療效果[7]。而在早期應(yīng)用過程中患者可能產(chǎn)生癥狀加劇，甚至引起呼吸肌癱瘓，因此需要對(duì)其應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療。其可能機(jī)制為乙酰膽堿受體離子通道收到阻滯，從而降低了神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)能力，或出現(xiàn)了親和力較高的糖皮質(zhì)激素受體在早期明顯減少，患者機(jī)體產(chǎn)生激素作用下降，從而引起癥狀加劇。而免疫球蛋白因能干預(yù)機(jī)體免疫系統(tǒng)而用于各種免疫性疾病的治療，對(duì)重癥肌無力的治療也存在一定的效果。但價(jià)格較貴。不利于推廣。而存在胸腺異常的患者應(yīng)在控制癥狀后盡快予以手術(shù)切除胸腺，而對(duì)于藥物治療效果欠佳的患者，也可予以手術(shù)切除胸腺進(jìn)行治療。

綜上所述，重癥肌無力臨床特征比較復(fù)雜，需應(yīng)用抗膽堿酯酶藥、皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑等藥物進(jìn)行個(gè)體化治療，同時(shí)對(duì)存在胸腺異常的患者可在癥狀得到控制后采取手術(shù)切除胸腺治療。

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[5] 董鈞.重癥肌無力的治療進(jìn)展.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012,25(15)：100-101.

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