困難性膽囊腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)臨床分析

高洪軍 劉輝 葉小漢

困難性膽囊腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)臨床分析

高洪軍 劉輝 葉小漢

目的探討分析困難性膽囊腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的手術(shù)方法、術(shù)中處理要點(diǎn)、注意事項及并發(fā)癥的預(yù)防、療效。方法回顧分析我科2006 年5月至2012年5月96例困難膽囊行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果96例行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的患者，1例結(jié)腸損傷、術(shù)中給予修補(bǔ)，術(shù)后1例出現(xiàn)膽漏、2例出現(xiàn)主操作孔感染，無膽道損傷、大出血等并發(fā)癥，所有患者均治愈出院。結(jié)論隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，在困難膽囊手術(shù)中行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)是安全可行的。

腹腔鏡；膽囊部分切除術(shù)；困難膽囊； 臨床分析

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，正在逐步成為外科手術(shù)治療的重要手段[1]，已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。隨著手術(shù)技巧的提高、器械的不斷改良，使腹腔鏡膽囊手術(shù)的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，手術(shù)方式亦漸多樣化。對于一些因腹部手術(shù)史、膽囊急慢性炎癥、化膿、壞疽致膽囊包裹及三角區(qū)致密粘連、三角區(qū)呈“冰凍樣”改變、膽囊萎縮“瓷化”等，分離困難，易致膽管及血管損傷，可行經(jīng)腹腔鏡膽囊部分切除。我院自2006年5月至2012年5月共進(jìn)行困難膽囊腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)96例，其中行膽囊大部分切除術(shù)91例、膽囊部分切除后加膽囊造瘺術(shù)5例。1例結(jié)腸損傷、術(shù)中給予修補(bǔ)后一期愈合，1例膽囊大部切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏，2例術(shù)后出現(xiàn)主操作孔感染。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組96例患者中，男38例，女58例；年齡42～93歲，平均62.5歲。年齡70歲以上者45例、其中≥80歲者17例。合并膽囊結(jié)石者95例。其中慢性膽囊炎急性發(fā)作表現(xiàn)者81例，均伴有膽囊結(jié)石，既往有典型膽絞痛史者77例，病程3月至40年;急性膽囊炎表現(xiàn)者13例，其中伴膽囊結(jié)石者12例，伴肝硬化、門脈高壓者1例，病程3 h～8 d；膽囊萎縮者2例，病程3-36年。既往有上腹部手術(shù)史者11例。合并高血壓者31例，糖尿病者20例，冠心病者32例、其中陳舊性心梗者2例，有腦血管病后遺癥者6例。均有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐，11例伴有黃疸；大多伴有發(fā)熱，體溫37.5～40.0℃；74例有右上腹局部肌緊張、反跳痛；觸及膽囊腫大者30例；均墨菲氏征陽性及肝區(qū)叩擊痛；查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞升高、白細(xì)胞(10.8～26.4)×109/L，ALT和AST有升高，并血清淀粉酶輕度升高者23例；B超提示膽囊腫大，部分呈雙邊征，膽囊壁增厚達(dá)0.5～1.2 cm，膽囊周圍輪廓不清19例，提示膽囊結(jié)石頸部嵌頓者27例，膽囊周圍有積液者31例，肝內(nèi)膽管及膽總管均未見明顯擴(kuò)張及結(jié)石。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行超聲檢查、76例加行上腹部SCT檢查、均未見膽總管結(jié)石或占位。術(shù)前置胃腸減壓管者67例、置尿管者81例。均術(shù)前排便灌腸、其中21例清潔灌腸。急診手術(shù)72例，余于入院后1～3 d手術(shù)。

1.3治療方法 全組患者均采用氣管插管全身麻醉、四孔法進(jìn)行手術(shù)。于臍部建立氣腹，對有上腹部手術(shù)史者采用Hasson法制作氣腹。氣腹壓力維持在8～13 mm Hg。氣腹建立后，于切口處置入直徑10 mm trocar,調(diào)整為頭高臀低左傾位，分離粘連。有上腹部手術(shù)史、腹腔內(nèi)粘連重者，首先在腔鏡引導(dǎo)下于粘連不明顯處制作操作孔，緊貼腹壁分離粘連的大網(wǎng)膜、器官等，顯露術(shù)野，然后再分離肝門部及膽囊周圍粘連。本組術(shù)中見膽囊壞疽者21例、膽囊化膿及周圍積膿者30例，且見膽囊全部或部分的被周圍組織及器官粘連包裹，采用普通吸引器頭或電鉤鈍銳結(jié)合緊貼膽囊壁或膽囊漿膜下盡可能分離膽囊周圍粘連，顯露膽囊底、體部，對膽囊明顯增大、張力較高者先行經(jīng)皮穿刺膽囊減壓，再向膽囊頸部及三角區(qū)分離。均見膽囊三角區(qū)粘連水腫、纖維化嚴(yán)重或呈“冰凍樣”改變、無分離間隙，其中有12例部分膽囊頸及壺腹部亦無法分離，有5例部分膽囊體部及整個膽囊頸部均無游離間隙。于膽囊底部距膽囊床約1.0 cm切開膽囊壁全層，吸出膽汁、取出膽囊內(nèi)結(jié)石，其中見28例膽囊結(jié)石頸部嵌頓。對于91例膽囊能大部分切除者，切開膽囊壁達(dá)頸部，探明膽囊壺腹與局部解剖關(guān)系，切除膽囊底、體及頸部的全部或前壁，確認(rèn)膽囊管內(nèi)無結(jié)石后，36例膽囊管殘端給予適當(dāng)游離后生物夾夾閉，9例部分膽囊頸部無法游離者粘膜下分離至膽囊管開口給予7號線結(jié)扎，46例膽囊管殘端給予4號線縫合包埋。5例部分膽囊體部及整個膽囊頸部無法游離者，能游離部分給予切除，殘余膽囊腔較大，取出膽囊內(nèi)結(jié)石及壞死組織后、膽道鏡探查膽囊腔、進(jìn)一步破壞膽囊粘膜、確認(rèn)無結(jié)石殘留，膽囊管處理困難，給予行腹腔鏡下膽囊造瘺術(shù)。結(jié)石及膽囊壁裝入自制標(biāo)本袋取出。本組76例術(shù)后于膽囊窩處放置腹腔引流管,20例于膽囊窩及肝腎隱窩處均放置引流管。

2 結(jié)果

96例無中轉(zhuǎn)開腹者，無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間60～180 min、平均90 min;術(shù)中出血30～100 ml;術(shù)后腹腔引流管引流量10～300 ml;膽囊大部切除者于術(shù)后4～7 d去除腹腔引流管，膽囊造瘺者于術(shù)后10～12 d去除腹腔引流管、于術(shù)后40～70 d去造瘺管；1例于術(shù)后5日出現(xiàn)膽漏，量大，開腹手術(shù)證實為膽囊管殘端鈦夾脫落所致，手術(shù)后治愈；2例術(shù)后出現(xiàn)劍突下主操作孔感染、經(jīng)引流換藥治愈；膽漏者住院40 d，余住院時間5～15 d、平均7 d；術(shù)后隨訪2月至2年，無并發(fā)癥，超聲檢查未見殘余結(jié)石。

3 討論

對困難性膽囊的界定，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2，3]。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況考慮為困難性膽囊：①腹部手術(shù)史致上腹腔廣泛粘連。②急性炎癥致肝門、三角區(qū)嚴(yán)重充血、水腫、膽囊巨大或膽囊部分或全部被周圍組織粘連包裹。③膽囊化膿、壞疽、穿孔，膽囊萎縮“瓷化”，與周圍組織內(nèi)瘺形成。④膽囊三角區(qū)致密粘連、呈“冰凍樣”改變。⑤膽囊頸部或膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓或形成Miriss綜合征。⑥伴有較嚴(yán)重的重要器官功能障礙或出血傾向。⑦膽道畸形變異等。上述膽囊情況以往常通過中轉(zhuǎn)開腹來完成手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其不再被列為腹腔鏡膽囊手術(shù)的禁忌癥，多數(shù)首選LC治療。因為腔鏡下呈現(xiàn)的手術(shù)視野更為清楚，腔鏡下可以完成各種復(fù)雜操作，腹腔鏡下難以完成的解剖，中轉(zhuǎn)開腹恐怕亦難完成。對于不能行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除困難性膽囊，腹腔鏡下行膽囊部分切除術(shù)或膽囊造瘺術(shù)能達(dá)到開腹一樣的效果。且避免更大的開腹手術(shù)創(chuàng)傷，對高齡、伴有器官功能不全或全身狀況較差者能更好的耐受手術(shù)。通過本組病例，筆者體會如下。

3.1掌握手術(shù)適應(yīng)癥 對于困難性膽囊應(yīng)盡量行LC，因膽囊大部分切除術(shù)因殘留膽囊粘膜滅活的問題以及因膽囊管過長而可能引起的后遺癥狀[4]。腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)適用于嚴(yán)重粘連水腫、膽囊及三角區(qū)解剖間隙不清或有嚴(yán)重合并癥，強(qiáng)行游離可能致膽道、血管或周圍器官損傷；或患者病情復(fù)雜，合并有心腦血管疾病，不能耐受標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除者[5]。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前盡可能糾正全身情況，對于膽囊腫大明顯、疑有結(jié)石嵌頓、超聲膽總管顯示不清者均要進(jìn)一步行CT等檢查以了解膽總管等情況；對于年齡較大或平時便秘者術(shù)前筆者建議給予排便灌腸以利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；估計病情嚴(yán)重者，術(shù)前可給予清潔灌腸、以便于術(shù)中腸道損傷等并發(fā)癥的處理或改變手術(shù)方式的需要，減少術(shù)后并發(fā)癥；腹膜炎癥狀明顯者術(shù)前均置胃管；依超聲等考慮手術(shù)時間較長者，術(shù)前置尿管。

3.3手術(shù)操作要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防 ①建立氣腹的注意點(diǎn)：使用氣腹針建立氣腹，以盡量避免腸管損傷。嚴(yán)格按規(guī)范操作，對臍周有手術(shù)疤痕者采用Hasson法制作氣腹，多不會有太大難度[6]。氣腹的壓力在保證手術(shù)空間條件下應(yīng)盡可能低，特別對于老年及心功能不全等患者。筆者體會大多患者在較好的麻醉下8～10 mm Hg壓力既可進(jìn)行手術(shù)。②粘連的分離應(yīng)盡量遠(yuǎn)離腸管、肝臟，緊貼膽囊或膽囊漿膜下分離，避免損傷腸管及周圍器官，水腫嚴(yán)重滲出多時，可用吸引器頭鈍性邊分離邊吸引可達(dá)到很好效果。仔細(xì)探查膽囊壺腹與局部解剖關(guān)系，難以分清“膽道一壺腹”關(guān)系時，可以采用吸引器邊推邊吸刮法鈍性分離，緊貼壺腹部下緣游離找與其相延續(xù)的部分，亦可自壺腹部腔內(nèi)尋找膽囊管開口。如辨認(rèn)困難，且不可盲目結(jié)扎，以免損傷膽道[7]。③對于部分膽囊頸部及壺腹部膽囊壁不能游離者，不應(yīng)勉強(qiáng)分離，以免損傷右肝管、門靜脈等，可保留部分膽囊頸部組織，在粘膜下分離至膽囊管開口行夾閉或結(jié)扎，多余粘膜給予切除，殘余的膽囊頸部組織進(jìn)一步燒灼破壞，去除其分泌功能，必要時給予再間斷封閉。不應(yīng)做膽囊頸部殘留組織的直接縫合，以免形成“小膽囊”再并發(fā)炎癥或結(jié)石。對于部分膽囊體部亦不能游離、殘留膽囊腔較大者、可行殘余膽囊造瘺術(shù)，不應(yīng)強(qiáng)行游離，即使中轉(zhuǎn)開腹多亦無法游離。④膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，且結(jié)石較大者，可充滿Hartmann氏囊，經(jīng)膽囊底切口取出困難，術(shù)中可先試行將結(jié)石向膽囊內(nèi)擠壓、部分結(jié)石可進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，擠壓困難者可切開膽囊頸部取石，同時要防止小的結(jié)石進(jìn)入膽總管。⑤遇有出血，勿盲目鉗夾或電燒，可入紗條蘸清或壓迫止血后看清解剖再處理。筆者認(rèn)為采用鈍頭吸引器邊鈍性分離邊吸刮法，能較好的避免出血、損傷，又能顯露術(shù)野。游離過程中尤其近三角區(qū)遇管道樣結(jié)構(gòu)或斷端應(yīng)給予夾閉，以免術(shù)后出血或膽漏，因急性炎癥水腫期部分膽管或血管困難會暫時性閉塞，炎癥消退后困難再通。處理膽囊管殘端時，不應(yīng)勉強(qiáng)夾閉，必要時給予縫合或結(jié)扎，以免膽漏的發(fā)生，因水腫消退可能致夾子或結(jié)扎線脫落。游離的膽床或肝臟創(chuàng)面，即使無明顯滲血，筆者亦給予電凝燒灼，以防小膽漏發(fā)生。⑥術(shù)后患者均常規(guī)放置腹腔引流管，膽囊炎癥明顯、周圍有積膿或積液者多于肝腎隱窩處亦置引流管，不僅起到引流作用、亦可及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、膽漏。對于部分膽囊頸或壺腹部膽囊壁不能切除者，行膽囊大部切除術(shù)后，為防止可能發(fā)生的膽漏及腹腔外溢，放置于殘留膽囊壺腹部腔內(nèi)引流管周圍的膽囊壁可給予縫合，將引流管和已處理的膽囊管口包于其中，亦可改用蕈狀管縫于腔內(nèi)。本組5例行膽囊造瘺者有3例術(shù)后造瘺管無明顯膽汁引出，筆者考慮三角區(qū)的致密粘連多伴有膽囊管的自行壞死閉鎖。

總之，在困難性膽囊手術(shù)中，實施標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除有困難時，可行膽囊部分切除術(shù)。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，妥善處理膽囊殘余部分，腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)可簡化手術(shù)、降低手術(shù)風(fēng)險，并可得到與標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除相同的療效[8]。

[1] 杜建華.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)156例分析.中國綜合臨床, 2007,23,10:25-27.

[2] 張清亮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)處理復(fù)雜困難膽囊的臨床體會(附35例報告). 局部手術(shù)學(xué)雜志，2007,16(2):80-81.

[3] 邱應(yīng)福.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中困難因素處理方法的探討.腹腔鏡外科雜志，2006,11(4):348-349.

[4] 劉豐，范昌仁，胡光榮.腹腔鏡下膽囊大部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用. 浙江創(chuàng)傷外科，2009,14(5):493-494.

[5] 夏穗生，黃延庭，石景森，等.膽囊大部分切除術(shù)的適應(yīng)癥和技術(shù)要點(diǎn).中華肝膽外科雜志，2001,7:307-308.

[6] 霍中華，呂勝，胡軍，等. 有上腹部手術(shù)史的腹腔鏡膽囊切除術(shù)580例報告. 腹部外科，2008,8(10):947-948.

[7] 高君，孫文兵，張延峰，等 腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)在困難性膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用. 中國綜合臨床，2010,26(4):423-425.

[8] 周建生，侯青枝.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的臨床應(yīng)用. 中國實用醫(yī)刊，2012,39(16):19-20.

462000 漯河市第六人民醫(yī)院微創(chuàng)外科