后路經(jīng)關節(jié)突V形截骨及經(jīng)椎弓根截骨矯形治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形

徐永輝 吳廣良 侯秀偉 李鵬 胡軍華

后路經(jīng)關節(jié)突V形截骨及經(jīng)椎弓根截骨矯形治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形

徐永輝 吳廣良 侯秀偉 李鵬 胡軍華

目的探討經(jīng)關節(jié)突V形截骨以及經(jīng)椎弓根截骨矯形治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形的效果。方法對31例胸腰椎陳舊骨折伴后凸畸形患者，行經(jīng)椎弓根或經(jīng)關節(jié)突截骨矯形術治療。后凸畸形Cobb角平均35.1°(17～58°)。神經(jīng)功能按Frankel分級均為D級3例，E級28例，31例均有腰背部疼痛不適。結(jié)果術后脊柱后凸Cobb 角0-15°,平均5°,矯正率為85.7%。術后腰痛明顯緩解。結(jié)論后路經(jīng)關節(jié)突V形截骨及經(jīng)椎弓根截骨治療胸腰椎陳舊骨折術后腰背部疼痛改善良好，植骨愈合率高，是治療胸腰椎陳舊骨折并后凸畸形較好的方法。

脊柱后凸; 截骨術; 矯形

胸腰椎骨折是脊柱骨折中常見的類型,如初期處理不當可致該段脊柱遲發(fā)性后凸畸形，脊柱后凸畸形不但可導致軀體矢狀面平衡喪失及腰椎代償性過度前凸而引發(fā)患者腰背部頑固性疼痛，同時還可造成患者嚴重的心理障礙及工作生活上的困難[1]。脊柱后凸畸形較大、癥狀較重影響日常生活者需行截骨矯形術。經(jīng)椎弓根椎體或關節(jié)突關節(jié)截骨可有效地矯正患者脊柱后凸畸形。我科自2006年5月至2012年1月采用后路截骨矯形內(nèi)固定方式治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形31例, 取得較好臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組31例, 男13例, 女18例; 年齡平均53歲(31～72 歲)。骨折至再次住院時間為7個月至19年, 平均6年。31例患者均為外傷致胸腰椎骨折,4例曾行腰椎減壓內(nèi)固定術，傷椎分布: T10 2例、T11 4例, T12 7例, L1 9例, L2 9例。后凸畸形Cobb角平均35.1° (17～58°)。神經(jīng)功能按Frankel分級均為D級3例，E級28例，患者均有腰背部疼痛不適、平臥困難,翻身、活動時加劇，影響日常生活。術前完善X 線片、MRI、病椎局部CT 和三維重建。

1.2手術方法 以后凸畸形角度作為選擇手術方式的標準，后凸角小于25°的患者行經(jīng)后路經(jīng)關節(jié)突關節(jié)V形截骨，采用全身麻醉，患者取俯臥位，胸部及恥骨聯(lián)合處墊軟枕。取后正中切口，常規(guī)暴露術區(qū)，C形臂X線機透視下定位患椎，分別于患椎的上位及下位椎體的椎弓根置入椎弓根螺釘，切除患椎的棘突、椎板、雙側(cè)橫突及小關節(jié)突。一般選擇兩個截骨節(jié)段，以糾正后凸畸形。根據(jù)所需角度預彎固定棒，將固定棒與螺釘相連，螺釘見加壓，閉合截骨面。將切除的骨質(zhì)剪碎，必要時加用同種異體骨與后外側(cè)植骨。關閉切口。

對后凸角大于25°者行后路經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨術，切除擬進行椎弓根截骨的節(jié)段的棘突及椎板、雙側(cè)關節(jié)突，顯露硬膜囊，分別從硬膜囊兩側(cè)V形切除椎弓根，截骨面的頂點位于椎體的前1/3或1/2處，截骨完成后取兩個固定棒，預彎，安裝于兩側(cè)椎弓根螺釘上，加壓閉合截骨面。進行后外側(cè)植骨。放置引流閉合切口。

1.3術后處理 術后24～48 h內(nèi)靜脈使用抗生素預防感染。術后48 h拔除引流管。術后1 周開始訓練腰背肌。術后臥床4周后支具保護下床活動。

2 結(jié)果

本組手術時間為120～180 min, 平均150 min;術中出血量為500～1300 ml, 平均900 ml。術后無感染、內(nèi)固定物斷裂移位，術后無神經(jīng)脊髓損傷病例。畸形矯正情況: 胸腰段后凸Cobb角術前17～58°,平均35.1°,術后0～15°,平均5°,矯正率為85.7%。所有病例均獲隨訪, 10～60個月, 平均33個月。Cobb角喪失1～5°，平均2.5°，矯正丟失率8.3 %。術后隨訪腰背痛均明顯減輕, 恢復日常生活工作。內(nèi)固定物無松動、斷裂。

3 討論

3.1造成脊柱后凸畸形的原因較多,先天性脊柱畸形、脊柱側(cè)后凸畸形、胸腰段脊柱骨折、脊柱結(jié)核椎體破壞、Scheuermann’s病，椎體腫瘤等。胸腰椎后凸畸形最常見為創(chuàng)傷性, 先天性脊柱后凸畸形并不常見。然而, 對于嚴重的脊柱后凸(Cobb角> 70°) 而言, 先天性脊柱后凸卻是造成這種畸形的最常見原因[1，2]。脊柱陳舊性骨折繼發(fā)后凸畸形多見的原因為初次治療不當，如：單純椎板切除減壓術、錯誤的固定方式、不正規(guī)保守治療等。后凸畸形的椎體突入椎管的骨塊、纖維瘢痕以及肥厚的韌帶可以對脊髓產(chǎn)生直接壓迫, 同時在后凸狀態(tài)下脊髓所受到的牽張亦可造成脊髓損害[3]。

手術指征及手術目的:陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形患者，若局部有不穩(wěn)定，或有神經(jīng)受損害，或后凸部位疼痛以及腰椎代償性前凸致下腰痛，均需手術治療。手術目的主要是解決持續(xù)性的腰背部疼痛、有效固定、融合骨折椎體、矯正畸形以及通過減壓恢復脊髓和神經(jīng)的功能[4]。

3.2目前脊柱后凸畸形矯形方式主要有: Smith-Petersen截骨矯形；前后路減壓松解矯形術；經(jīng)椎弓根后路截骨矯形；后路經(jīng)椎間隙閉合截骨矯形術等[4，5]。Smith-Petersen截骨矯形一般適用于強直性脊柱炎弓狀后凸畸形，矢狀位平衡喪失，胸腰椎陳舊骨折性后凸畸形需要手術治療，后凸<50°，且無神經(jīng)損害者。但是此術式創(chuàng)傷較大，按壓截骨椎體使截骨面兩端斷裂過程中風險較大，可能損傷前方重要血管。我們采用的為經(jīng)雙側(cè)關節(jié)突關節(jié)的截骨術式，“V”形切除截骨節(jié)段的棘突、椎板及黃韌帶，切除雙側(cè)小關節(jié)，顯露出硬膜囊。損傷較小，風險相對較小，適用于后凸畸形較輕的，沒有神經(jīng)癥狀的胸腰段陳舊骨折，我們選取的為后凸Cobb角<25°。經(jīng)椎弓根椎體截骨風險相對較大，但是截骨角度更大，糾正后凸畸形更多。我們對于后凸Cobb角>25°的患者采用此術式。后路經(jīng)椎間隙閉合截骨矯形術以及前后路減壓松解矯形術適用于后凸角度更大的畸形。

3.3后路經(jīng)關節(jié)突截骨及經(jīng)椎弓根截骨注意事項：①術前術中需精確設計截骨量。如截骨過少，不能充分糾正后凸畸形，術后可能效果不佳； 截骨過多，容易造成脊髓堆積，形成椎管的相對狹窄、造成脊髓損傷。我們經(jīng)關節(jié)突截骨一般選擇兩個截骨節(jié)段，經(jīng)椎弓根截骨一般在一個節(jié)段進行。②術中盡量減少出血，操作應輕柔、細致，避免血管、脊髓損傷。③充分植骨并保證骨融合前局部的穩(wěn)定。④骨質(zhì)疏松患者置入椎弓根螺釘數(shù)目應相應增多。截骨上下應各固定2～3個節(jié)段。必要時在椎弓根螺釘安放前注入1 ml帶顯影劑的骨水泥以加強椎弓根螺釘。⑤術后一周指導患者加強腰背肌鍛煉。通過腰背肌鍛煉可以加強腰背部肌肉的力量，增強胸腰椎的穩(wěn)定性。對于骨質(zhì)疏松患者，術后每年應用治療骨質(zhì)疏松藥物3～6個月。

后路經(jīng)關節(jié)突V形截骨及經(jīng)椎弓根截骨治療胸腰椎陳舊骨折創(chuàng)傷較小，糾正后凸畸形效果好，術后腰背部疼痛改善良好，植骨愈合率高，是治療胸腰椎陳舊骨折并后凸畸形較好的方法。

[1] 俞楊,邱勇,朱鋒,等.胸腰椎骨折術后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的危險因素和后路脊柱縮短術.第八屆全國脊柱脊髓損傷學術會議論文匯編,2007.

[2] 朱澤章,邱勇,王斌,等.兩種截骨矯形術治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的圍手術期并發(fā)癥比較.中國脊柱脊髓雜志,2008,12.

[3] 肖聯(lián)平,江毅,劉智,等.強直性脊柱炎后凸畸形的外科治療. 中國脊柱脊髓雜志,2004,9.

[4] 邱勇,朱澤章,呂錦瑜,等.強直性柱炎胸腰椎后凸畸形兩種截骨矯形術式的療效比較. 中華骨科雜志, 2002,12.

[5] 童杰,劉社庭,劉曉嵐,等.后路截骨矯形內(nèi)固定治療胸腰段陳舊骨折合并后凸畸形. 實用骨科雜志, 2011,8.

462300 河南省漯河市醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨一科