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    外傷性脾破裂不同治療方法的觀察與護理

    2013-02-02 11:15:56王靈
    中國實用醫(yī)藥 2013年4期
    關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療外傷性臟器

    王靈

    脾是腹內(nèi)臟器中容易損傷的器官,在腹部閉合性損傷中,脾破裂占20% ~40%,在腹部開放性損傷中,脾破裂約占10%左右[1]。脾破裂主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)出血和較輕的腹膜刺激征。中央型及被膜下脾破裂,無明顯出血征象,有時在左上腹可摸到邊界不清的壓痛性包塊,早期診斷困難。但有些血腫在輕微外力作用下突然轉(zhuǎn)為真性脾破裂,造成大出血,臨床稱延遲性脾破裂,常發(fā)生在傷后1~2周[2]。脾破裂一經(jīng)診斷,一般應(yīng)緊急手術(shù)治療,通常采用脾切除術(shù)。近年由于對人體免疫功能的研究深入,尤其是脾對兒童免疫功能的影響,有人提倡保脾手術(shù),可行脾修補、脾部分切除,以及脾切除后大網(wǎng)膜移植術(shù)。對于輕度的單純破裂,可以在嚴密的觀察下進行非手術(shù)治療[3]。為了探討外傷性脾破裂手術(shù)和非手術(shù)治療的臨床效果及護理體會,我院對4年多的臨床資料進行總結(jié),現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2008年1月至2012年11月筆者所在醫(yī)院共收治脾外傷患者73例,男46例,女27例;年齡8~64歲,平均(36.52±24.41)歲。依照第六屆全國脾臟外科研討會通過的“脾臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)”劃分為Ⅰ級15例,Ⅱ級33例,Ⅲ級2l例,Ⅳ級4例,無V級病例?;颊咂p傷均為外力所致,其中車撞傷39例,刀刺傷12例,鈍器傷11例,摔傷11例;受傷至就診時間:<1 h 28例,1~24 h 36例,>24 h 9例。由于受傷方式、就診時間及受傷程度不同,患者首診時臨床表現(xiàn)各異,其中失血性休克25例,有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張為主的腹膜刺激征者56例,經(jīng)B超、CT或MRI檢查提示腹腔積血者51例。手術(shù)治療58例,非手術(shù)治療15例。

    1.2 方法

    1.2.1 治療方法

    1.2.1.1 非手術(shù)治療適應(yīng)證 ①患者未出現(xiàn)休克或經(jīng)過輸血輸液500 ml后,血壓和脈率很快恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定的一過性休克。②B型超聲或CT檢查證實脾破裂傷比較局限,表淺。③無其他腹腔臟器合并傷者。治療措施包括:①輸血、輸液,防治休克。②應(yīng)用廣譜抗生素,預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染。③禁食,疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓。④營養(yǎng)支持。

    1.2.1.2 手術(shù)治療 確診脾損傷嚴重且患者出現(xiàn)休克癥狀,應(yīng)緊急手術(shù)處理。因脾組織脆弱,破裂后不易止血、縫合或修補,故通常采用脾切除術(shù)。如果確無腹內(nèi)其他臟器破裂,可收集未污染的腹內(nèi)積血,過濾后進行自體輸血。近年來,基于對脾臟在免疫防御中作用的認識,提倡在脾裂傷時脾門未累積,或脾段血管未受累情況下,盡可能保留脾臟??筛鶕?jù)傷情采用生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù),以保護人體自身免疫功能,減少日后并發(fā)嚴重的全身感染[4]。

    1.2.2 護理方法

    1.2.2.1 脾破裂的急救護理 ①絕對臥床休息,不能隨意搬動,立即通知醫(yī)生。②評估出血情況,并迅速建立兩條靜脈通路,遵醫(yī)囑輸液,應(yīng)用止血藥物,同時抽血以做配血、出凝血時間、生化及血常規(guī)化驗。③首先快速輸注羥乙基淀粉(706代血漿)或平衡鹽,根據(jù)病情隨時調(diào)整滴速,另一組遵醫(yī)囑輸血,做好輸血的查對及觀察。④給予氧氣吸入,氧流量2~4 L/min。⑤保持呼吸道通暢,必要時用負壓吸引器清除呼吸道分泌物。⑥給予心電監(jiān)護,監(jiān)測心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度,嚴密觀察神志、皮膚末梢循環(huán)及尿量情況,如有異常及時報告醫(yī)生。⑦遵醫(yī)囑留置尿管,準(zhǔn)確記錄出入液量。⑧對有手術(shù)指征的患者,及時做好備皮、備血、留置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。

    1.2.2.2 健康教育 ①患者住院2~3周后出院,出院時復(fù)查CT或B超,囑患者每月復(fù)查1次,直至脾損傷愈合,脾臟恢復(fù)原形態(tài)。②囑患者若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適,均應(yīng)停止活動并平臥,及時到醫(yī)院檢查治療。③繼續(xù)注意休息,脾損傷未愈合前避免體力勞動,避免劇烈運動,如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護腹部,避免外力沖撞。④避免增加腹壓,保持排便通暢,避免劇烈咳嗽。⑤脾切除術(shù)后,患者免疫力低下,注意保暖,預(yù)防感冒,避免進入擁擠的公共場所。堅持鍛煉身體,提高機體免疫力。

    1.2.2.3 手術(shù)護理 ①術(shù)前準(zhǔn)備:觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血(48 h內(nèi)輸血超過1200 ml)或有其他臟器損傷,應(yīng)立即做好藥物皮試、備血、腹部常規(guī)備皮等手術(shù)前準(zhǔn)備。②術(shù)后護理:患者不得過早起床活動。一般需臥床休息10~14 d。以B超或CT檢查為依據(jù),觀察脾臟愈合程度,確定能否起床活動。密切觀察生命體征變化:按時測血壓、脈搏、呼吸、體溫,觀察再出血傾向。部分脾切除患者,體溫持續(xù)在38℃ ~40℃ 2~3周,化驗檢查白細胞計數(shù)不高,稱為“脾熱”。對“脾熱”的患者,按高熱護理及時給予物理降溫,并補充水和電解質(zhì)[5]。

    2 結(jié)果

    73例無一例死亡。手術(shù)治療組58例,通過單純脾切除術(shù)、脾切除加自體脾移植術(shù)、脾修補術(shù)或脾部分切除術(shù)治療后,痊愈42例,好轉(zhuǎn)14例,未愈2例,總有效率為96.55%;非手術(shù)治療組15例,痊愈l0例,好轉(zhuǎn)4例,未愈1例,總有效率為93.33%。兩組患者的總有效率無顯著性差異(χ2=0.03,P>0.05)。其中,手術(shù)治療組術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后發(fā)熱11例,7例并發(fā)膈下感染,1例并發(fā)左肺炎,均保守治療后痊愈。

    3 討論

    腹部損傷是常見的外科急癥??煞譃殚_放性損傷和閉合性損傷兩大類[6]。腹壁無傷口的腹部損傷稱閉合性損傷。開放性損傷根據(jù)其腹膜是否破裂分為穿透傷和非穿透傷。無論閉合或開放性腹部損傷,常伴有內(nèi)臟損傷,若伴有腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷時,可因大出血而致死;空腔臟器受損破裂時,則可因并發(fā)嚴重的腹腔感染而威脅生命;腹部損傷的死亡率可高達10%左右[7]。早期正確診斷和及時處理是降低腹部損傷患者死亡率的關(guān)鍵。

    脾是腹腔臟器中最容易受損傷的器官,脾破裂在腹部閉合性損傷中居首位。根據(jù)脾破裂的部位及范圍可分為:中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種[8]。前兩種因被膜完整,出血量受到限制,故臨床并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn),可形成血腫,而最終被吸收。但有些血腫,特別是被膜下血腫在某些微弱外力的作用下,即可突然發(fā)生破裂,導(dǎo)致嚴重后果。此種情況常發(fā)生在腹部外傷后1~2周,應(yīng)予以警惕。少數(shù)中央型血腫可因并發(fā)感染而形成膿腫。臨床常見脾破裂以真性破裂為主,約占85%[9]。破裂部位多見于脾上極及膈面,如發(fā)生在臟面,出血量較大,尤其鄰近脾門者,有撕裂脾蒂的可能?;颊呖裳杆侔l(fā)生出血性休克,甚至未及搶救而死亡。病因多由開放性腹部損傷引起如刀刺、槍彈等,或由閉合性腹部損傷所致如高處墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等所致。

    脾臟破裂臨床表現(xiàn)差別很大,有的病例傷后很快出現(xiàn)休克及腹膜刺激征,甚至昏迷,有的則沒有明顯癥狀。失血性休克大多數(shù)患者入院時有不同程度失血性休克的表現(xiàn)[10]。休克的嚴重程度與失血的速度和數(shù)量有關(guān),出血速度快、數(shù)量多,則休克出現(xiàn)早而嚴重。多臟器傷或全身多處傷較單純性脾破裂出現(xiàn)休克率高,腹痛有腹內(nèi)合并傷者腹痛的部位隨合并傷的情況而定。單純性脾破裂的癥狀較輕,腹痛僅局限在左上腹,較重者腹痛常從左上腹開始,迅速波及全腹,并放射至腰背部或左肩部。脾破裂患者中的大多數(shù)有惡心及嘔吐癥狀,偶有上腹飽脹感。腹膜刺激征無論是開放傷還是閉合傷,左上腹通常有明顯壓痛、肌肉緊張及反跳痛等腹膜刺激征,但沒有細菌性和化學(xué)性腹膜炎嚴重[11]。

    [1]遲艷麗,崔靜,叢麗霞.急癥脾破裂手術(shù)配合要點臨床分析.中國實用醫(yī)藥,2009,4(32):194-195.

    [2]羅光輝,蘇興桂,宋濤,等.外傷性脾破裂保脾治療的臨床路徑研究.中華實驗外科,2011,28(11):2003.

    [3]費建平,吳隆延,封明軒,等.自體血回收輸血在脾破裂患者中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥指南,2011,9(30):267-268.

    [4]孫惠.外傷性脾破裂圍手術(shù)期的護理配合.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(10):53-54.

    [5]陳浩東.外傷性脾破裂治療方法的選擇.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,14(3):388-389.

    [6]胡婷婷.外傷性脾破裂患者的急救與護理.實用醫(yī)技雜志,2012,19(5):554-555.

    [7]黃斌英,陳海燕.護理程序在外傷性脾破裂急救護理中的運用.國際護理學(xué)雜志,2007,26(4):396.

    [8]趙麗華,左靜.外傷性脾破裂患者的病情觀察及護理體會.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,7(2):147-148.

    [9]吳海燕.外傷性脾破裂患者的搶救與護理.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(14):382-383.

    [10]姜洪池,趙憲琪.脾臟外科的最新進展.臨床外科雜志,2008,16(1):8-9.

    [11]李祖興,駱文輝,練森.外傷性脾破裂手術(shù)與非手術(shù)治療效果分析.白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,10(3):181-182.

    [12]潘紹山,孫方敏,黃始振.現(xiàn)代護理管理.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2008:349.

    [13]李景翠.外傷性脾破裂的觀察與護理.當(dāng)代護士(??瓢?,2008,(8):31-32.

    [14]賈立群,龔光清,王桂芹.外傷性脾切除術(shù)并發(fā)癥應(yīng)用循證護理的方法與效果.中國民康醫(yī)學(xué).2012,24(14):17-18.

    [15]張合風(fēng),張振清,和寶蘭.ICU外傷性脾破裂患者非手術(shù)治療的臨床觀察與護理措施.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(17):139-140.

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