通竅利水醒腦湯結(jié)合高壓氧治療重型顱腦損傷256例臨床療效觀察

劉常權(quán) 黃金格 朱金華 高艷平 李征 屈波

重型顱腦損傷是顱腦損傷中較嚴重的一種，在我國發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)為嚴重的意識障礙、語言及肢體功能障礙等多種形式，臨床治療方法較多。2008年8月至2012年8月，我們收治重型顱腦損傷患者256例，均在早期應用通竅利水醒腦湯結(jié)合高壓氧促醒治療，對其資料進行回顧性分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 256例重型顱腦損傷患者中，男175例，女81例;年齡6～82歲，其中﹤19歲39例;20～59歲125例;﹥60歲92例。傷后即持續(xù)昏迷165例;“中間清醒期”后再出現(xiàn)昏迷91例。雙側(cè)瞳孔散大31例;一側(cè)瞳孔散大105例。傷后GCS 3分31例;GCS 4分67例;GCS 5分53例;GCS 6分34例;GCS 7分30例;GCS 8分41例。所有患者傷后早期均在專職神經(jīng)外科醫(yī)師、ICU病房進行有效的監(jiān)護和治療。256例患者中，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)161例，單純?nèi)ス前隃p壓手術(shù)48例，余47例行保守治療。

1.2 方法 在256例患者中隨機分兩組，其中一組為采用通竅利水醒腦湯結(jié)合高壓氧方法的治療組134例;另一組單純用西藥(降顱壓、促清醒、抗感染等方法)治療的對照組122例。治療組中行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)87例，單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)24例，保守治療23例;對照組中行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)74例，單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)24例，保守治療24例。治療組所有患者均在第7天開始鼻飼通竅利水醒腦湯(方劑:赤芍 15 g、川穹20 g、紅花 10 g、丹參30 g、石菖蒲10 g、竹茹6 g、薄荷 3 g、澤瀉 30 g、云茯苓 15 g、土元 10 g、地龍 10 g、甘草10 g、麝香0.2 g)，日服一次，每次200 ml，持續(xù)三周。同時無高壓氧禁忌證者采用高壓氧治療，1次/d，持續(xù)60 d。其中256例重度顱腦損傷長期昏迷患者，治療組總有效率達到了93.5%，明顯高于對照組的82.5%。采用通竅利水醒腦湯結(jié)合高壓氧的方法治療重型顱腦損傷，縮短了患者的昏迷時間，減少很多并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高了治療效果，從而減少患者致殘率及死亡率。

2 結(jié)果

在256例重型顱腦損傷長期昏迷患者中，185例蘇醒(72.9%)。①蘇醒成功率與昏迷時間的關(guān)系:138例昏迷1～3個月的患者，99例蘇醒(71.9%);75例昏迷4～6個月的患者，36例蘇醒(48%);43例昏迷﹥6個月的患者，11例蘇醒(25.5%)(P＜0.05)。②蘇醒成功率與原發(fā)腦干損傷的關(guān)系:在153例原發(fā)腦干損傷患者中，蘇醒成功86例(56.2%)，另103例無嚴重原發(fā)腦干損傷的患者中蘇醒79例(77%)(P＜0.05)。③蘇醒成功率與腦疝的關(guān)系:83例雙側(cè)瞳孔散大的患者，蘇醒37例(45%);143例一側(cè)瞳孔散大并蘇醒98例(69%);其他40例瞳孔正常的患者蘇醒30例(75%)(P＜0.05)。④蘇醒與GCS評分關(guān)系:140例GCS 3～5分的患者，74例蘇醒(53%)，116例 GCS 6～8分患者中蘇醒86例(74%)(P＜0.05)。⑤蘇醒成功率與年齡的關(guān)系:39例﹤19歲患者中，33例蘇醒(87%);125例20～59歲的患者中，蘇醒83例(66%)，92例﹥60歲的患者中，蘇醒21例(22.8%)(P＜0.05)。

3 討論

3.1 本組256例重型顱腦損傷長期昏迷患者的臨床資料表明，經(jīng)過通竅利水醒腦湯結(jié)合高壓氧促醒治療后，有161例患者恢復意識，其中大部分患者在昏迷3個月內(nèi)蘇醒。資料進一步分析表明，長期昏迷的患者能否蘇醒，取決于患者是否有原發(fā)腦干損傷、腦疝、傷情、年齡及傷后就醫(yī)時間等多種因素。

3.2 通竅利水醒腦湯由赤芍、川穹、紅花、丹參、石菖蒲、竹茹、薄荷、澤瀉、云茯苓、土元、地龍、甘草、麝香組成。有清熱開竅鎮(zhèn)心安神作用。其中麝香、石菖蒲開竅醒神、活血消腫止痛;土元、赤芍、紅花、丹參清熱涼血、活血祛瘀、通經(jīng)安神;丹參、云茯苓養(yǎng)血寧心安神;川穹活血行氣祛風止痛;地龍、澤瀉清熱息風通絡(luò)、利水滲濕;薄荷疏散風熱;竹茹清化熱痰除煩止嘔;甘草補脾益氣潤肺止咳緩急止痛?，F(xiàn)代研究表明麝香含各種甾醇，具有興奮中樞神經(jīng)，強心利尿促進腺體分泌的作用。通竅利水醒腦湯臨床應用于清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅，主治高熱不退、煩躁不安、神昏譫語、濁痰壅盛等癥。治療組病例均采用通竅利水醒腦湯治療。

3.3 改善病灶區(qū)腦組織缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓力。早期HBO能降低顱腦損傷患者血漿內(nèi)皮素，改善MCA血流速度，降低血管阻力，迅速改善腦損傷后血管痙攣及腦缺血、缺氧所致的繼發(fā)性腦水腫，腦腫脹。促進血腫吸收，HBO下腦血管收縮，對抗毛細血管擴張，減少滲出，提高血氧張力，促進腦細胞的新陳代謝，引起紅細胞類脂質(zhì)的過氧化作用，產(chǎn)生溶血機制，使血腫早期有溶蝕破壞作用，對血腫的機化作用增強，有利于血腫離解成微小碎片，從而加速血腫的吸收。HBO能活化無效的神經(jīng)元。無效的神經(jīng)元即在缺血半影區(qū)內(nèi)代謝不活潑和無電位活動，但尚存活。通過HBO糾正缺氧，促進代謝而恢復電位活動。HBO可促進側(cè)支循環(huán)的形成，保護損傷病灶周圍的缺血半影區(qū)的神經(jīng)細胞。可增加腦干及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)供血量，刺激上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮，有利于改善覺醒狀態(tài)，促使昏迷患者蘇醒。目前，臨床采用的促醒方法缺乏嚴格隨機雙盲對照研究，所以各種促醒治療方法的確切療效難以肯定。但世界各國神經(jīng)外科醫(yī)師沒有放棄努力，仍堅持綜合促醒治療。期望促使長期昏迷患者[1]。目前，國內(nèi)外對長期昏迷患者綜合治療，包括下列措施:首先，預防各種并發(fā)癥是長期昏迷患者蘇醒的基本條件，尤其要注意防治肺部感染、營養(yǎng)不良、高熱和癲癇的發(fā)生;其次，促醒藥物的應用[2]，主要為①精神興奮劑，如甲氯芬脂。②阿片受體拮抗劑，如納洛酮。③清除腦自由基類，如依達拉奉。④鈣離子拮劑，如尼莫通，此藥可解除顱底血管痙攣，改善微循環(huán)。第三，積極治療交通性腦積水，一旦發(fā)生交通腦積水、腦室進行性擴大、無明顯腦萎縮者，盡早行腦室腹腔分流術(shù)，可取得理想的促醒效果[3]。第四，高壓氧是目前用于長期昏迷促醒行之有效的方法之一，顱腦損傷一旦傷情平穩(wěn)，應盡早接受高壓氧治療，療程通常為30～90 d左右。雖然采用各種促醒手段，促使患者蘇醒，但仍有超過80%的患者存在嚴重的功能障礙，如癱瘓、語言障礙、記憶功能障礙、情感障礙。要根本改善長期昏迷患者的生存質(zhì)量和遠期療效需醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)努力。

[1]江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，1999:473-477.

[2]全國多中心雙盲臨床研究課題組.鹽酸納洛酮治療急性顱腦損傷病人隨機雙盲多中心前瞻性臨床研究.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17(2):135.

[3]袁小勇，陳子祥.腦外傷后腦積水腦室腹腔分流的意義.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(22):3478.