陰道鏡在基層醫(yī)院用于篩查宮頸癌前病變的價值

鄧麗新 甘慧君

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居女性惡性腫瘤第二位。隨著宮頸癌篩查方法的快速發(fā)展，宮頸浸潤癌的發(fā)病率及死亡率明顯下降，而宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡日趨年輕化。從高危HPV持續(xù)感染宮頸發(fā)展為宮頸上皮內(nèi)瘤樣變或?qū)m頸癌需經(jīng)歷5～10年［1］。因此，對無癥狀婦女進行定期婦科普查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療宮頸病變，具有重要意義。本研究應(yīng)用陰道鏡檢查觀察宮頸表面病變，陰道鏡下可疑部位定位活檢，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011年1月至2011年12月在本院婦?？萍皨D科門診作婦科檢查，共2294人選擇作陰道鏡檢查，年齡17～78歲，平均(34.5±3.7)歲。入選病例均為非妊娠期，無子宮切除史。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用BLT-870型數(shù)碼電子陰道鏡(廣東寶萊特醫(yī)用科技服務(wù)有限公司)對接受檢查者的圖片資料實行一體化管理。

1.2.2 陰道鏡檢查的注意事項［2］檢查前24 h禁性生活、宮頸刮片、陰道沖洗及上藥，不作婦科檢查。檢查時全面觀察宮頸、頸管下段、陰道和外陰，以防遺漏病變;用5%醋酸溶液浸濕宮頸1 min，觀察宮頸上皮及血管變化，至少2～3 min。細(xì)胞學(xué)持續(xù)可疑或陽性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常或未見鱗柱交界及整個轉(zhuǎn)化區(qū)時，應(yīng)作頸管黏膜刮取術(shù)。

1.2.3 陰道鏡檢查的方法［2］受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，將窺陰器置入陰道內(nèi)，將患者宮頸陰道部、陰道穹窿部充分暴露，采用無菌生理鹽水拭去宮頸表面分泌物，觀察宮頸大小、色澤、形態(tài)、有無糜爛及程度、白斑、其他分泌物等，注意觀察陰道穹窿情況并攝片，繼以5%醋酸棉球浸濕宮頸表面約1 min，仔細(xì)觀察鱗柱交界及轉(zhuǎn)化區(qū)上皮和血管變化;用綠色濾光鏡觀察血管的特征性改變;最后涂復(fù)方碘液，觀察宮頸碘染情況，分別攝片。根據(jù)陰道鏡圖像特征作出初步診斷。對于陰道鏡擬診SPI的患者作HC-2檢測，陰道鏡擬診CIN級病變或以上的患者，在陰道鏡引導(dǎo)下取宮頸異常部位活檢，標(biāo)記活檢部位按時鐘法(1～12點)，10%福爾馬林液固定送病檢。

1.2.4 陰道鏡檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］診斷依據(jù)主要根據(jù)4個方面 ①病變區(qū)域分布:即異常陰道鏡所見的部位和范圍，CIN和早期宮頸癌主要發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，而HPV感染所致的病變可發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)或轉(zhuǎn)化區(qū)外的原始鱗狀上皮，觀察其是否升入頸管。②顏色和混濁度:宮頸上皮對醋酸反應(yīng)可呈不同程度的白色和混濁度，醋白越厚，持續(xù)越久，混濁度越高，其病變程度越重。③表面結(jié)構(gòu):即病變的輪廓和邊界:正常鱗狀上皮表面光滑，鱗柱交界清楚，而炎癥或級別低的CIN與周圍的原始鱗狀上皮之間常無明顯界線，級別高的CIN或早期癌邊界清晰，上皮表面不規(guī)則或隆起不平，甚至有外生型病灶。醋白上皮可呈云霧狀、腦回狀、豬油樣。④血管結(jié)構(gòu):即血管結(jié)構(gòu)和間距:正常的血管形態(tài)規(guī)則呈網(wǎng)狀、樹枝狀或細(xì)小發(fā)夾樣。典型的異型血管形態(tài)有三種:點狀血管、鑲嵌和異型血管，其大小、形態(tài)、走向、排列及血管間距的異型性隨病變程度而異。

1.2.5 宮頸活檢的指征及組織學(xué) 陰道鏡檢查具有宮頸濕疣、CIN及宮頸癌圖像特征的病例。以宮頸組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，在陰道鏡下取宮頸異常部位活檢，以發(fā)現(xiàn)凹空細(xì)胞作為診斷宮頸HPV感染的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)宮頸上皮內(nèi)瘤變的不同程度診斷CINⅠ-CINⅢ及宮頸癌。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡檢查結(jié)果 在2294例作陰道鏡檢查的患者中，擬診為正常陰道鏡所見1864例，陰道鏡檢查不滿意129例，異常陰道鏡所見301例，其中作HC-2檢測112例，取宮頸活檢107例，除82例患者因要外出打工或經(jīng)濟困難等原因拒絕作HC-2檢查或取宮頸活檢外，共獲得組織學(xué)結(jié)果219例(因HC-2檢測可作為診斷高危HPV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，故作為組織學(xué)結(jié)果計算)。

2.2 宮頸組織學(xué)結(jié)果 共獲得組織學(xué)結(jié)果219例。HC-2檢測112例中，HC-2陽性67例，占 59.82%;陰性 45例，占40.18%。組織學(xué)結(jié)果107例中，診斷慢性宮頸炎18例，宮頸濕疣31例，CINⅠ23例，LSIL占5.3%;CINⅡ15例，CINⅢ10例，HSIL占1.1%;原位癌3例，早期浸潤癌2例，浸潤性宮頸癌5例，宮頸癌占0.44%。

2.3 陰道鏡診斷與組織學(xué)結(jié)果比較 陰道鏡陽性診斷301例，除82例未取活檢或作HC-2檢測外，共獲組織學(xué)結(jié)果219例，陰道鏡與組織學(xué)診斷的總符合率為71.23%(156/219)，假陽性率28.77%。陰道鏡擬診LSIL185例，組織學(xué)結(jié)果慢性宮頸炎17例，宮頸濕疣31例，SPI 67例，HC-2陰性45例，CINⅠ21例，CINⅡ 3例，CINⅢ 1例，與組織學(xué)結(jié)果符合率64.32%(119/185)。高估病變一級62例，低估病變一級3例，低估病變二級1例。陰道鏡擬診HSIL及以上34例，組織學(xué)結(jié)果慢性宮頸炎1例，CINⅠ 2例，CINⅡ12例，CINⅢ 9例，原位癌3例，早期浸潤癌2例，浸潤癌5例。高估病變?nèi)?例，高估病變一級2例，低估病變一級3例，低估病變二級1例，與組織學(xué)結(jié)果符合率91.18%(31/34)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 陰道鏡診斷宮頸病變的敏感性為71.23%，特異性為68.49%，陽性預(yù)測值:宮頸低度病變(LSIL)為64.32%，宮頸高度病變(HSIL)為91.18%，陰性預(yù)測值為97.82%。

3 討論

3.1 陰道鏡檢查優(yōu)缺點 近年來，陰道鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展，成為觀察下生殖道疾病，尤其是發(fā)現(xiàn)SPI及CIN的重要輔助診斷方法之一，能多次重復(fù)，糾正漏診和誤診。陰道鏡診斷的準(zhǔn)確性與陰道鏡醫(yī)師的水平相關(guān)，主觀性相對較強，所以，陰道鏡檢查不能用于宮頸病變的確診。宮頸活組織病理檢查是確診宮頸病變的金標(biāo)準(zhǔn)，宮頸組織學(xué)檢查可促進陰道鏡檢查技術(shù)的提高。陰道鏡的缺點是不能看到宮頸管內(nèi)的病變，絕經(jīng)后婦女子宮萎縮，鱗柱上皮交界縮到宮頸管內(nèi)看不清［3］。

3.2 陰道鏡在基層醫(yī)院用于篩查宮頸病變的可行性。

目前國內(nèi)大多數(shù)邊遠、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院仍然采用傳統(tǒng)巴氏涂片作為篩查宮頸病變的主要手段，由于此法假陰性及假陽性率均較高，易造成漏診及誤診，而新柏氏液基薄層細(xì)胞學(xué)(即TCT)，由于其成本高，對實驗室條件要求較高，檢查費用貴，難以普及。計算機圖像的儲存功能，可對患者病情和療效進行追蹤觀察，對病情的變化及治療效果進行評估。所以，主動要求作陰道鏡檢查的婦女越來越多。我院長期采用傳統(tǒng)巴氏涂片作為篩查宮頸癌的主要方法，自2005年5月引入陰道鏡作為常規(guī)篩查宮頸病變的方法，取得了滿意效果。

3.3 陰道鏡用于篩查宮頸病變的價值 宮頸癌近年來發(fā)病有明顯年輕化趨勢，與高危HPV感染增加密切相關(guān)。HPV感染率逐年上升，少部份表現(xiàn)為臨床可見的尖銳濕疣，大部份表現(xiàn)為SPI，而SPI多為高危型HPV感染所致。SPI及CIN期患者多數(shù)無臨床癥狀，少數(shù)患者僅表現(xiàn)為陰道分泌物增多，血性白帶，接觸性出血［4］。缺乏特異性，肉眼無法識別，易導(dǎo)致醫(yī)患雙方忽視。本研究采用陰道鏡觀察宮頸表面上皮，陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值尤其是宮頸高度病變陽性預(yù)測值高的優(yōu)點，追蹤觀察療效，指導(dǎo)臨床治療有較大意義。

3.4 影響陰道鏡圖像診斷的相關(guān)因素 陰道鏡檢查的主觀性強，診斷的準(zhǔn)確性與陰道鏡醫(yī)師的水平有關(guān)。因此，對操作人員進行專業(yè)培訓(xùn)，是提高檢查質(zhì)量的先決條件。提高陰道鏡診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，本研究采用陰道鏡作為基層醫(yī)院初篩宮頸病變的主要方法，有選擇性地對鱗柱交界不可見或暴露不佳者作宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，陰道鏡檢查擬診SPI者作HC-2檢測，擬診CIN及以上病變者定位活檢，三種方法聯(lián)合使用，大大提高了宮頸病變篩查的質(zhì)量，且成本較低，效果滿意可作為基層醫(yī)院篩查宮頸病變的常規(guī)方法廣泛使用。

［1］ 金瀅，潘凌亞，王友芳，等.高危型人乳頭瘤病毒檢測在宮頸細(xì)胞學(xué)異常患者中的分流作用．中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(17):1173-1176．

［2］ 錢德英，岑堅敏，王丁，等.高危型人乳頭狀瘤病毒DNA檢測與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢查對子宮頸癌前病變篩查的研究．中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(1):34-37．

［3］ 承莉.薄層液基細(xì)胞學(xué)與高危型人乳頭瘤病毒DNA檢測及陰道鏡聯(lián)合檢查在宮頸病變中的臨床應(yīng)用．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(26):33-34．

［4］ 王彤，李亞里，張全，等.高危型人乳頭瘤病毒檢測在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價值．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(6):435-437．