重癥醫(yī)學科患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析及防控措施

崔云飛 周淑君 王雅妹

呼吸機輔助通氣是治療和監(jiān)測危重患者病情的一種重要方法，是重癥監(jiān)護室常用的基本操作之一，然而應(yīng)用呼吸機治療發(fā)生感染是引起醫(yī)院感染的重要途徑［1］。因氣管插管、機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，稱為呼吸機相關(guān)性肺炎［2］。一旦發(fā)生，往往病情兇險，處理困難。近年來預防和控制該病倍受相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。現(xiàn)將本院2010至2012年117例重癥監(jiān)護室中發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的病例進行回顧性調(diào)查分析，探討分析其的危險因素及預防措施?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院是一家三級甲等醫(yī)院，開放床位1400余張?，F(xiàn)收集本院2011至2012年期間重癥監(jiān)護室中使用呼吸機治療的患者117例其中，男68例，女49例;年齡43～93歲，平均63歲;機械通氣時間為2～23 d，其中 ＞7 d者占68.6%，＜7 d者占31.4%。被確診為VAP者28例，占24%，機械通氣時間均＞7 d。本組均符合1999年中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的通氣相關(guān)性肺炎的診斷和治療標準［2］。

1.2 調(diào)查方法 采取回顧性調(diào)查分析法，查閱117例出院病歷，對發(fā)生呼吸機相關(guān)性感染的病例確診，并排除誤診與漏診者。

2 結(jié)果

呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，通過本研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護室患者發(fā)生的主要危險因素為:誤吸，口腔護理不規(guī)范，呼吸機裝置消毒隔離不嚴格等。

3 討論

3.1 呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析

3.1.1 誤吸 報道顯示，約58%呼吸機相關(guān)性肺炎患者的氣道中可培養(yǎng)出革蘭氏陰性菌落，最初覆蓋在胃黏膜，隨后在口咽部、氣管內(nèi)也分離到。致病菌從消化道轉(zhuǎn)移到氣管的機制顯然是誤吸［3］。重癥患者特別是機械通氣患者通常都被插入鼻胃管來提供營養(yǎng)支持。但鼻胃管可增加消化道菌群隨著消化液反流的幾率，從而增加口咽部菌群定植的機會，并導致口咽部分泌物滯留，最終增加患者反流和誤吸的危險性。

3.1.2 口腔護理 不嚴格氣管內(nèi)插管可導致局部氣道的創(chuàng)傷和炎癥，并造成宿主局部防疫功能缺陷，從而增加患者口咽定植條件致病菌的危險性，而由于異物的刺激(氣管導管)，患者口腔分泌物增加，口腔護理不及時不徹底，分泌物可通過氣囊周圍的縫隙進入到氣管內(nèi)，吸痰時也容易將這些細菌帶入下呼吸道而導致呼吸機相關(guān)性肺炎［4］。

3.1.3 呼吸機裝置的消毒隔離不規(guī)范 呼吸機裝置本身就容易成為各種致病菌的集聚地。在過去數(shù)年中，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染的病原菌主要與被污染的濕化器相關(guān)，由于霧化器消毒不當或儲水罐添加水過程中受污染，以及呼吸機循環(huán)管道冷凝水返流污染等等。當免疫功能低下的患者吸入帶菌霧粒數(shù)量多，細菌濃度高的氣霧時即可發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎［3］。

3.1.4 其他危險因素 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間長短與呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生成正比，通氣時間越長，VAP發(fā)生危險越高。此外，大量使用抗生素的，導致機體抵抗力下降，引起二重感染。制酸劑的應(yīng)用，使胃內(nèi)酸濃度降低，有利于致病菌在患者胃內(nèi)繁殖，并逆行到咽部再吸入氣管引起感染［4］，醫(yī)護人員不正確清洗或及時更換手套可通過呼吸道護理操作將之帶入其他患者的下呼吸道等等，這些都易導致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.2 呼吸機相關(guān)性肺炎的防控措施

3.2.1 合適的體位 學者們對仰臥及半坐臥位的機械通氣患者分別進行胃、咽和支氣管內(nèi)分泌物的培養(yǎng)，結(jié)果表明，半臥位患者僅32%可在咽部及支氣管內(nèi)培養(yǎng)出與胃內(nèi)相同的微生物，而在仰臥位患者則高達68%，提示機械通氣患者處于半臥位可減少胃內(nèi)容物誤吸至下呼吸道［5］。因此對于那些尚可忍受此種體位的患者，是一個簡單有效且無須花費的預防措施。

3.2.2 加強呼吸機裝置的消毒隔離，選用一次性呼吸機管道及濕化罐。及時傾倒管道內(nèi)冷凝物，避免反流進入氣道。做好呼吸機的終末消毒處理，患者使用后的呼吸機其呼氣閥送供應(yīng)室高壓滅菌消毒，徹底用消毒液擦拭儀器，做好記錄。

3.2.3 加強口腔護理，做好氣道管理:為患者定期翻身、拍背，及時吸痰，操作時需嚴格無菌操作。加強口腔護理，每6 h用選擇合適的口腔護理溶液規(guī)范徹底的進行口腔護理，同時更換牙墊。

3.2.4 盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間;每日評估，盡量縮短呼吸機治療時間。如果條件允許可選擇無創(chuàng)通氣方法來建立人工氣道，可避免感染并發(fā)癥和氣管損傷。

3.2.5 加強重癥監(jiān)護病房的環(huán)境管理:嚴格探視制度，控制人員流動。病房每日開窗通風3次，30 min/次;用500 mg/L的含氯消毒劑含氯消毒液一日兩次擦拭地面、物品表面。

綜上所述，重癥監(jiān)護室中呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率雖然與多種因素有關(guān)，但采取切實可行的預防和護理措施，能有效降低VAP的發(fā)生率。

［1］ 張波，高和.實用機械通氣治療手冊.北京:北京軍醫(yī)出版社，2006:241.

［2］ 林曉靜，李亞潔，廖曉燕，等．急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣管理策略．中國實用護理雜志，2005，21(10):3-5．

［3］ 章亞平，陳慧敏，沈旭慧．序貫機械通氣治療中的相關(guān)護理問題與措施．中國實用護理雜志，2004，20(4):5-6．

［4］ 劉芳，張京利神經(jīng)內(nèi)科呼吸機外管路系統(tǒng)管理措施探討．中國實用護理雜志，2006，22(34):10-121．

［5］ 董佩芳，沈林美．呼吸機相關(guān)性肺炎的防控措施．中華護理雜志，2004，39(7):492.