重視兒童弱視的早期診斷與防治

傅爽

中華醫(yī)學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組于2011年達成弱視診斷共識:視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪等因素引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視;或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。兒童視力正常值下限:3～5歲為0.5，6歲及以上為0.7。

1 病因及分類

弱視是出生后視覺發(fā)育敏感期內(nèi)未能得到正常的視覺刺激而使視覺神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常;大多由于眼部的原發(fā)性疾病而造成，因此，根據(jù)病因不同，弱視一般可分為以下幾種。

1.1 斜視性弱視 斜視可引起視覺紊亂，故視覺中樞主動抑制斜視眼傳入的視覺沖動，時間一久黃斑功能被抑制而形成弱視。

1.2 屈光參差性弱視 由于兩眼的屈光度差別較大，造成兩眼黃斑形成物象的清晰度不同，致使大腦融合發(fā)生困難，視覺中樞即對屈光不正較大的眼長期抑制而導致弱視。遠視性屈光參差較近視性更容易發(fā)生弱視。

1.3 屈光不正性弱視 多發(fā)生于雙眼屈光不正又未戴鏡矯正的患者，尤其是高度遠視和散光的患者;是由于黃斑中心凹視細胞長期得不到充分刺激所引起。

1.4 形覺剝奪性弱視 由于光線不能充分進入眼內(nèi)使視網(wǎng)膜黃斑廢用或刺激過少所致。一般發(fā)生在有角膜混濁、重度上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、瞼裂縫合術(shù)或長期不恰當遮蓋單眼的兒童，常合并斜視或眼球震顫。這種弱視，不僅視力低下，而且預后也較差。

1.5 其他因素 先天性弱視可能與新生兒黃斑部出血從而影響視細胞功能的正常發(fā)育有關(guān);有弱視家族史，眼球震顫不能注視，微量元素缺乏等也可致弱視。

2 早期發(fā)現(xiàn)及診斷

2.1 早期發(fā)現(xiàn) 由于弱視的發(fā)病較早，需要在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)給予正確的治療，如果錯過此時期，不僅治療效果差而且愈后不良。

2.1.1 早期篩查 弱視患者一般情況下不會主動就醫(yī)，大多數(shù)是在體檢中發(fā)現(xiàn)視力異常而就診。因此，早期篩查是發(fā)現(xiàn)弱視的重要措施。弱視的篩查時機目前各國尚未統(tǒng)一，但嬰幼兒一歲內(nèi)的視覺發(fā)育不穩(wěn)定。有學者認為一歲后開始檢查較為理想［1］。

2.1.2 學齡前體檢 托幼機構(gòu)的視力檢測是一項非常重要的環(huán)節(jié)，幼兒園每年應(yīng)對孩子進行一次視力普查;若發(fā)現(xiàn)雙眼視力有明顯差異或明顯低于同齡兒童，應(yīng)建議立即去醫(yī)院檢查。家長也可自備一張標準視力表，經(jīng)常對孩子進行視力檢測。檢查時必須分別遮眼測試，防止單眼弱視漏檢。若多次檢測視力均低于相應(yīng)年齡，則應(yīng)及時到醫(yī)院做?？茩z查。一般認為檢查最好不晚于4歲，3歲之前更好。

2.1.3 注意觀察異?，F(xiàn)象 弱視兒童除視力低下外常伴有歪頭視物、看東西時瞇眼或貼的很近、斜視等。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)院眼科檢查、確診。大部分斜視性弱視如果得不到及時治療，容易形成重度弱視。

2.1.4 對于嬰幼兒和不能配合檢查視力的兒童可做遮蓋實驗。如果遮蓋一眼時孩子有煩躁不安等抗拒行為，則提示未遮蓋眼視力差，應(yīng)及早檢查治療。另外，配合眼底紅光反射、眼位檢查等，可以對3歲以下兒童進行視力評估。

2.2 診斷 弱視的診斷不僅要依據(jù)臨床癥狀，而且要找出引起弱視的病因。對視力異常的患兒要到醫(yī)院由?？漆t(yī)生作全面細致的檢查。

2.2.1 主要臨床特征 ①視力減退:最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡或雙眼視力相差2行及以上。②擁擠現(xiàn)象:對排列成行的視標分辨力較單個視標差2～3行。③異常固視:部分弱視眼采用黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜注視目標。④雙眼單視功能異常:常有眼位偏斜、眼球震顫等。

2.2.2 找出病因并排除眼部的其他病變 ①應(yīng)常規(guī)散瞳驗光充分矯正屈光不正后根據(jù)各項檢查綜合判斷。②應(yīng)找到形成弱視的確切原因。③應(yīng)排除眼部的先天異常、眼底及顱內(nèi)疾病。

通過早期篩查、家長的細心觀察及?？漆t(yī)生的詳細檢查，及早做出正確診斷對弱視能夠早期治療至關(guān)重要。

3 弱視的預防及治療

3.1 預防 我們已知弱視發(fā)病的主要原因，所以，早期的預防應(yīng)予以重視。

3.1.1 對嬰幼兒應(yīng)盡早做相應(yīng)的檢測或篩查，及早發(fā)現(xiàn)眼部的異常而采取相應(yīng)的措施;做好幼兒視力監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)可引起弱視的疾病等危險因素。

3.1.2 對原發(fā)病的治療是預防弱視的重要措施，例如:斜視、屈光不正或屈光參差、眼瞼下垂、先天性白內(nèi)障、角膜病變等;早期的屈光矯正能夠減少弱視的發(fā)病率。

3.1.3 嬰幼兒在患眼部疾病需要治療時應(yīng)特別注意，不可長時間遮蓋眼睛，以免造成剝奪性弱視。

3.2 治療 弱視治療的目的是提高弱視眼視力和恢復雙眼單視功能。其效果主要取決于開始治療的時間、患者年齡、弱視的類型和程度以及對治療的依從性等。

3.2.1 積極治療原發(fā)病 ①首先充分矯正屈光不正，即在睫狀肌麻痹下驗光戴鏡，使視網(wǎng)膜成像清晰，將良好的視覺沖動傳入大腦而促進視覺發(fā)育。眼鏡的度數(shù)要依據(jù)患兒眼球的發(fā)育及屈光狀態(tài)的變化而不斷修正，只有在配戴合適眼鏡的基礎(chǔ)上，弱視治療才有可能取得滿意療效。②盡早處理引起弱視的原因，可對先天性眼部疾病及早手術(shù)。例如斜視、先天性白內(nèi)障、重度上瞼下垂等。重要的是盡早打開屈光通道。

3.2.2 遮蓋療法 是治療弱視最基本的方法，也是目前公認的最有效的方法之一。可單一使用，但臨床上常與一些輔助療法聯(lián)合使用效果更好。方法:用眼罩遮蓋注視眼，消除對弱視眼的抑制并促進弱視眼的視功能。適合于單眼斜視性弱視及屈光參差性弱視。①全天遮蓋:根據(jù)年齡及視力情況來決定遮蓋及打開的間隔天數(shù)。②部分時間遮蓋:每日遮蓋健眼數(shù)小時不等。③不完全遮蓋:用半透明貼膜貼附于健眼鏡片上，使健眼視力低于弱視眼視力2行以上。遮蓋方式的選擇由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者具體情況決定。

3.2.3 壓抑療法(光學藥物療法)是用藥物(阿托品)或鏡片(過矯或欠矯)來壓抑健眼，促進弱視眼的視功能，還可以防止異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的形成。適用于輕中度單眼弱視、遮蓋法治療失敗、年齡稍大的兒童。其優(yōu)點是治療的依從性好，周邊視野保持，不易出現(xiàn)斜視等;缺點有可能發(fā)生藥物過敏或出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)。

3.2.4 輔助治療 ①視知覺學習訓練是通過學習訓練而提高執(zhí)行特異性知覺任務(wù)的能力，通過各種方法使治療者完成不同特征、不同程度的視覺任務(wù)。如穿珠、描畫、扎板等精細訓練，弱視儀或訓練光盤軟件中的精細目力作業(yè)等;均有幫助弱視眼提高視力的作用。適用于傳統(tǒng)治療配合欠佳的輕、中度弱視和年齡較大的患兒。②刺激療法光柵刺激采用不同空間頻率的黑白條紋組成慢旋轉(zhuǎn)的刺激治療，可以在旋轉(zhuǎn)的光柵上方放置透明圖案板，讓患兒描繪圖案;適用于屈光不正性弱視及中心注視性弱視。海丁格光刷根據(jù)瞬時海丁格式刷效應(yīng)，利用旋轉(zhuǎn)的“光刷”刺激黃斑，以達到治療目的;適用于異常視網(wǎng)膜對應(yīng)及旁中心注視性弱視。另外，利用不同的光刺激亦可輔助治療弱視，如紅色濾光片、各種弱視治療儀等。③中醫(yī)治療主要以益氣健脾、疏肝明目為治療原則。臨床用針灸、藥物離子導入法等輔助治療弱視可縮短治療時間、提高治愈率。

3.2.5 藥物及手術(shù)治療 ①藥物治療臨床上有應(yīng)用左旋多巴［2］、胞二磷膽堿［3］類藥物輔助治療弱視的報告;但有關(guān)最佳劑量、用藥時間及安全性、遠期療效及作用機制等問題，仍需進一步探索研究。②手術(shù)治療一般用來治療引起弱視的病因，如斜視、先天性白內(nèi)障等;手術(shù)是為弱視患者打開屈光通道。

3.3 防止復發(fā) 已治愈的弱視患者在視覺發(fā)育尚未成熟時均有復發(fā)的可能;其主要原因大多是擅自打開健眼遮蓋而又未遵醫(yī)囑復診、或因施行了斜視矯正術(shù)后暫時遮蓋手術(shù)眼(弱視眼)所致。因此弱視治愈后應(yīng)逐漸打開健眼或改用半透明膜暫時遮擋健眼鏡片，以鞏固弱視眼所獲得的視力。如果弱視眼視力又下降，可再度遮蓋健眼，其視力即能逐漸提高到下降前水平;同時應(yīng)加強雙眼單視功能訓練。弱視治愈后前6個月每月復診一次，以后半年一次至2～3年或直至視覺成熟期。

弱視是兒童發(fā)育期常見的對視功能危害嚴重的眼病之一。弱視不會隨年齡增長而逐步好轉(zhuǎn)，相反，弱視治療有一個明顯的“時間窗”。治療弱視的最佳年齡是學齡前，超過12歲就難以治愈，如果進入成年，治愈弱視則基本無望。弱視治療是一個時間長、對患者依從性要求較高的過程，而弱視兒童又存在注意力不易集中、活潑多動等特點;所以我們首先要根據(jù)患兒的具體情況選擇患兒能夠接受的方式方法，由?？漆t(yī)生詳細制定一整套相對適合患兒的綜合性治療方案;同時要向家長強調(diào)弱視治療的重要性，加強家庭護理和心理干預，提高弱視患兒治療的依從性;最后由患兒、家長、醫(yī)生共同努力高質(zhì)量的完成治療。

［1］趙堪興，鄭曰忠.要特別重視兒童弱視診斷中的年齡因素.中華眼科雜志，2007，43(11):961-964.

［2］陳為，孫強，張聰.難治性弱視服用思利巴臨床療效觀察.國際眼科雜志，2009，9(7):1399-1400.

［3］李春敏，陳明利.胞二磷膽堿聯(lián)合物理療法治療弱視的療效觀察.眼科新進展，2011，31(4):379-381