單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹28例臨床分析

陳飛

動眼神經(jīng)麻痹是臨床常見的癥狀，可以是完全性或不完全性麻痹。本文分析的是2001年4月至2011年5月收住我科的單發(fā)的動眼神經(jīng)麻痹20例，探討其臨床表現(xiàn)、病因和預后。臨床資料共收集患者20例(男7例，女13例)。測定每個人的肝、腎功能、血糖或葡萄糖耐量試驗、血脂、血粘度、血壓。做影像學檢查，CT 20例，MRI 14例，DSA 10例。由DSA證實的6例(30%)動脈瘤，3例動脈瘤部位在頸內(nèi)動脈C1或C1、C2段，3例部位在后交通動脈，發(fā)病年齡在40～45歲有4例。反復發(fā)作性指動眼神經(jīng)麻痹發(fā)作不止1次。非糖尿病性動脈硬化中1例甘油三酯高和血粘度高，有高血壓病史10多年。這兩例的CT和MRI示雙基底節(jié)及腦干內(nèi)多發(fā)缺血灶。動脈瘤中有1例死亡。

3 討論

單發(fā)的動眼神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)已熟知，但病因和預后不同。從本文分析的20例看，主要的病因是動脈瘤、糖尿病、外傷、非糖尿病性動脈硬化和腫瘤。Roger N報道206例單發(fā)動眼神經(jīng)麻痹的病因是腫瘤(25%)、動脈瘤(18%)、糖尿病(11%)、外傷(12%)、先天性(4%)、感染性疾病(2%)、非糖尿病性血管病變(11%)和不明原因(15%)。也可由甲亢、尿毒癥、眼肌麻痹性偏頭痛引起。骨髓瘤也可引起，這種患者是繼發(fā)雙側(cè)的動眼神經(jīng)麻痹，經(jīng)過放射和化學治療，15個月后癥狀恢復。甚至有報導脊肌萎縮癥的1例兒童也伴有動眼神經(jīng)麻痹。說明變性疾病累計范圍的廣泛。不能解釋確實病因的病例則可以是動眼神經(jīng)本身的感染或DSA也檢查不出的血管病變。有報道稱可能是自限性腸道病毒引起，這些病毒在腦脊液中培養(yǎng)不出，可能是柯薩奇B4病毒。他報道的病例在3個半月后恢復。

動眼神經(jīng)麻痹可以是糖尿病單神經(jīng)炎的一種類型，可以是糖尿病的首發(fā)癥狀，有人認為可提示糖尿病控制不良。糖尿病發(fā)生第3對顱神經(jīng)麻痹的發(fā)病年齡偏大。本文糖尿病組發(fā)病年齡56～75歲，平均67歲。DenielM等報道的發(fā)病年齡46～96歲，平均68歲。沒有1例是完全性的瞳孔散大，瞳孔變化相差＜1 mm，他認為是區(qū)別于動脈瘤的特征。原因是糖尿病引起的動眼神經(jīng)損害是缺血性的。RogerN認為糖尿病性的僅見于成人，眼肌麻痹可部分性或完全性的，1～2 d癥狀達高峰。癥狀出現(xiàn)后，一般頭痛就會消失。Lazzaroni F報道44例中單發(fā)的動眼神經(jīng)麻痹占38%。本文中糖尿病組有3例是動眼神經(jīng)麻痹。

頭痛、有無高血壓、發(fā)病快不是診斷動脈瘤的依據(jù)。有報道糖尿病組發(fā)生癥狀伴頭痛90%。本文糖尿病組71%的患者也有頭痛。動脈瘤發(fā)病年齡比較輕，4例發(fā)病年齡在40～50歲，發(fā)生完全性的動眼神經(jīng)麻痹比例高，反復發(fā)作型占動脈瘤組的1/2，其中1例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。引起動眼神經(jīng)麻痹的原因可能是動脈瘤滲血成本身的急性擴張、壓迫或牽拉、黏連神經(jīng)。J Suzuki報道694例依靠腦血管造影證實并做手術(shù)的動脈瘤，其中68例(9.8%)是單發(fā)的動眼神經(jīng)麻痹。動脈瘤所在的部位:ACOMA 2例，ICA 62例，MCA 2例，ACA 2例，VBA 2例。在ICA部位多(90%)動眼神經(jīng)麻痹出現(xiàn)大部分發(fā)生在動脈瘤破裂的當天。因此，動眼神經(jīng)麻痹是指示動脈瘤的重要癥狀。本文10例接受DSA，6例發(fā)現(xiàn)動脈瘤，ICA 3例(50%)。Janthan D主張MIA也是發(fā)現(xiàn)動脈瘤的好方法，陽性率＞95%。雖然DSA的死亡率是低的，但終究是創(chuàng)傷性的方法。

手術(shù)后癥狀的恢復決定麻痹出現(xiàn)與手術(shù)的時間間隔及手術(shù)前損害的程度。J suzuki報道一般是瞼下垂恢復，然后是眼球活動和瞳孔擴大恢復。手術(shù)是使癥狀恢復較有效的方法，且要在發(fā)病后2周內(nèi)進行才有利。他追蹤的患者74%恢復，有1例在2年后恢復。本文6例動脈瘤中1例死亡，5例不恢復，也說明手術(shù)的重要性。

外傷引起的動眼神經(jīng)麻痹不易恢復。有報道20例外傷中16例有永久性損害。

綜合上所述，各種病因引起的動眼神經(jīng)麻痹預后不同，反復發(fā)作型、完全性的動眼神經(jīng)麻痹者必需作DSA檢查，尤其在40～50歲年齡段。盡早明確病因，動脈瘤的早期手術(shù)是決定預后的關(guān)鍵。

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