非常狀態(tài)下選擇特種輸液器的研究進(jìn)展

劉艷 李淑芬

近年來，由于地震、山土滑坡、礦難、空中遇險等各種自然或人為的災(zāi)害頻發(fā)，各種非常狀態(tài)下的傷員救助又成為人們爭議的焦點(diǎn)，其中之一就是在這些突發(fā)的災(zāi)難來臨時，遇到大批的傷員和傷情危重的患者，如何以暫時較少的人力和物力，選擇最合適的方式與最先進(jìn)的用具，迅速建立起挽救傷員生命的有效通道，為其下一步的治療提供機(jī)會。目前，作為連接藥物與患者生命通道的特種輸液器具，在其結(jié)構(gòu)種類、功能的研究以及臨床應(yīng)用方面，與普通輸液器相比有了長足的進(jìn)步，為各種非常狀態(tài)下的傷員救治提供了有力的物質(zhì)保障，現(xiàn)綜述如下。

1 非常狀態(tài)下普通輸液器具存在的缺陷

1.1 輸液受空間、體位、運(yùn)輸和人員限制 如不能在狹窄的坑道內(nèi)、在擔(dān)架或手推車的轉(zhuǎn)運(yùn)途中、獨(dú)自坐在輪椅上行進(jìn)、手拿肩扛攜物行軍時輸液，沒有足夠人員和用物對驟然增多的重傷員進(jìn)行救治，不能按常規(guī)進(jìn)行重力輸液。

1.2 輸液器自身存在各種缺陷 穿刺針與輸液管容易分離；控制滴數(shù)的滑輪容易受損而失控；缺乏為加壓的空氣起過濾作用的裝置；沒有可自動調(diào)控和障礙報警設(shè)計，不能滿足加壓輸液輸血；液體輸完后不能自動關(guān)閉，空氣有進(jìn)入患者體內(nèi)造成嚴(yán)重后果的危險。

2 特種輸液器具的類型與使用

2.1 非液體重力性輸液器 常規(guī)輸液是借助液體靜壓的物理原理，將無菌液體通過輸液器具直接滴入人體靜脈的方法。這種壓力的產(chǎn)生前提必須是：在輸入的液體與接受液體患者的穿刺部位之間保持一定距離，否則不能實現(xiàn)。在野外或救災(zāi)第一現(xiàn)場，在狹窄的坑道中，不能強(qiáng)求有完備的各項設(shè)施，在如何解決這些矛盾的問題上，張濤等[1]在普通輸液器的一端用針頭連接臨床通用的大包裝軟輸液袋，另一端連接一個限流機(jī)構(gòu)的入口，限流機(jī)構(gòu)包含滾動指示部（于入口處）、單向閥（于出口處）、限流部（連接兩者之間的細(xì)小孔徑），其出口與輸液管和輸液針相連通，整合在一拇指大小的裝置內(nèi)， 該輸液器無需墨菲氏滴管和調(diào)速器，僅靠傷員身體的重量擠壓保持輸液進(jìn)行，使輸液不受空間限制。唐文杰[2]在普通軟包裝輸液袋外增加一個透明的、可承受一定壓力的空氣加壓艙，艙外有設(shè)一掛鉤，視場地情況可將其掛在支架上，也可別在患者的褲帶或者擔(dān)架上防止墜落；艙內(nèi)壁有螺紋，艙口大小與藥袋緊密銜接，在其上方設(shè)有一雙向氣嘴，可向內(nèi)注氣或向外排氣，外加防護(hù)帽防止漏氣。緊急時用醫(yī)用血壓計袖帶經(jīng)氣嘴向空氣加壓艙內(nèi)充氣，此時只要除去液體袋上封蓋，按常規(guī)操作就可進(jìn)行輸液。由于設(shè)計為全封閉結(jié)構(gòu)，無空氣進(jìn)入血管可能，且壓力來自艙內(nèi)部壓縮空氣的擠壓，故可在任何方向、任何高度，隨意達(dá)到輸液目的。周冠旻設(shè)計了一種低位輸液器[3]，這種輸液器的特點(diǎn)是整體式的，同時輸液器內(nèi)的液體不僅能夠完全排空，還能按規(guī)定的時間排出指定的劑量；輸液時不必將輸液瓶懸掛在高處，可隨意將其安放在患者身邊的任何位置，因為輸液完成后壓力仍然存在，不會有回血情況發(fā)生。該技術(shù)已投入到自動化生產(chǎn)線進(jìn)行批量生產(chǎn)，有望取代現(xiàn)有的傳統(tǒng)產(chǎn)品。

為了尋找一種便攜式重力與壓力兼容、又能配套使用智能輸液機(jī)的泵式輸液器，劉敏等[4]提出的做法是：于滴斗的上方增設(shè)了一種流速控制元件，在吊掛狀態(tài)下常規(guī)重力輸液，遇患者大出血或嚴(yán)重脫水時用手有節(jié)奏擠壓該元件外壁，可達(dá)到200 d/min的快速大劑量急救輸液目的；如果配合使用智能輸液機(jī)并對其進(jìn)行設(shè)定控制，就能精確控制輸液滴速解決心腦腎疾患需要緩慢輸液的難題。因此它既適合各種野戰(zhàn)條件下的戰(zhàn)地救護(hù)，也同樣適用于各類醫(yī)療條件下的特殊救治。

2.2 智能輸液器 張玉明等[5-6]設(shè)計了一種交、直流兩用的，電控輕便式野戰(zhàn)輸液器，利用微型馬達(dá)調(diào)控技術(shù)給輸液瓶充氣、加壓原理，使輸液瓶處在與患者等高或稍低的位置，能始終維持所輸液體與受液患者之間的正壓差，省去了輸液架，其輸液速度可任意調(diào)節(jié)，并在滴數(shù)過快或過慢、輸液完畢和電池電壓不足時報警。整機(jī)小巧便于攜帶，可廣泛運(yùn)用于野外、運(yùn)行中、擔(dān)架上或者救護(hù)車內(nèi)患者的急救。高迎文等[6-8]在滴管內(nèi)安裝了一個薄膜浮囊，報警裝置就設(shè)在浮囊上的感應(yīng)層中，當(dāng)感應(yīng)層有液體滴入時，報警器呈正常狀態(tài)不報警；反之，就會發(fā)出報警聲提醒護(hù)士，及時更換液體或拔出針頭；當(dāng)液體滴完，滴管內(nèi)液體下降浮囊也隨之下降，自動封閉管路，下導(dǎo)管內(nèi)的剩余液體不再進(jìn)入患者的靜脈內(nèi)，阻止了空氣的進(jìn)入，同時避免了回血的發(fā)生確保輸液安全。

王恩剛等[7]研制出自動便攜式輸液器，整個電機(jī)供電由四節(jié)干電池提供，附有專用充電器，具備精確控制流量、自動監(jiān)測液面變化及狀態(tài)顯示功能。當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)流量過快或過慢、空氣氣泡超過規(guī)定大小、電源壓力不足時，即出現(xiàn)電光與蜂鳴報警，并自動停止輸液，狀態(tài)顯示內(nèi)容包括流量與剩余時間。適合野外急救的重癥患者、糖尿病及癌癥患者、老人與兒童使用，缺點(diǎn)是必須采用專門的充電器經(jīng)常充電，使用受限。

劉曉菲等[8]通過比較目前常用的輸液泵的優(yōu)缺點(diǎn)和影響因素，以單片機(jī)控制的微電機(jī)代替重力輸液，將步進(jìn)電機(jī)的驅(qū)動電路、按鍵、數(shù)碼顯示管和報警電路集中到一塊單板上，設(shè)計新的驅(qū)動電路。通過按鍵控制步進(jìn)電機(jī)的轉(zhuǎn)速實現(xiàn)對輸液速度和量的控制。其特點(diǎn)是對環(huán)境要求不高，操作簡便，造價適中；患者在輸液時可在一定范圍內(nèi)自由活動，消除因輸液長時間臥床或靜坐帶來的疲勞；該輸液裝置還可根據(jù)患者情況自行調(diào)節(jié)輸液速度，彌補(bǔ)特殊情況下醫(yī)務(wù)人員不足帶來的缺陷，減輕護(hù)士體力消耗，輸液完畢或出現(xiàn)故障自行報警。

2.3 可同時用于瓶裝和軟包裝的輸液器 在為同一位既需要輸瓶裝液體，又需要輸軟包裝液體的患者輸液時，常遇見使用普通輸液器在輸入軟包裝液體時可能出現(xiàn)漏藥弊端。王玉芳等[9]在普通輸液器進(jìn)氣管處加一個調(diào)節(jié)閥，按常規(guī)為患者輸液，用軟包裝液體時關(guān)閉進(jìn)氣管處的調(diào)節(jié)閥，可防止漏藥；用玻璃瓶裝液體時打開此閥讓空氣進(jìn)入，液體順利滴入。

2.4 骨輸液器 又稱骨髓輸液器，2000年《國際心肺復(fù)蘇指南》推薦：連續(xù)三次靜脈穿刺不成功或90 s內(nèi)不能建立靜脈通路，推薦使用骨髓輸液。此方法不僅用于兒童還用于所有人。適用人群：病情危急、無法進(jìn)行或來不及靜脈穿刺和靜脈切開者。如嚴(yán)重低血容量休克、嬰幼兒嚴(yán)重脫水、心臟驟停、大量需要急救的空難、公路鐵路事故現(xiàn)場、救災(zāi)場地和戰(zhàn)場傷員等。禁忌證：骨髓輸液目前報道并無絕對禁忌證，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥曾一度被認(rèn)為是禁忌證，現(xiàn)在唯一被禁忌的是在感染的部位進(jìn)行骨穿[10]。[但是，為防止嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，骨輸液的時間應(yīng)該控制，待患者好轉(zhuǎn)，盡量改用其他途徑補(bǔ)液和給藥。

2.4.1 骨輸液器的種類和用法 目前國外已有骨輸液裝置成品，具有代表性的有四種，F(xiàn)AST輸液器、BLG骨輸液槍、手轉(zhuǎn)surFAST骨內(nèi)輸液器和Jamshidi直針輸液器。因價格昂貴，國內(nèi)未廣泛使用，故在此從略。

2.4.1.1 骨髓穿刺套針 最簡單易得的骨輸液器，根據(jù)患者的年齡和部位選擇不同規(guī)格的套針。使用方法：患者取仰臥位，選擇穿刺點(diǎn)暴露穿刺部位，如脛骨內(nèi)輸液選擇脛骨粗隆下方1～2 cm的平坦處；髂骨去髂前上棘；胸骨取胸骨中線上0.5～1 cm處取穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，清醒者以利多卡因做局麻，采用骨穿針或頭皮針與皮膚呈90°角進(jìn)針，穿過皮膚皮下組織到達(dá)骨表面時，用掌心頂住骨穿針用力捻轉(zhuǎn)，有突破感后拔出針芯，接注射器回抽，證實在骨髓腔內(nèi)，即可接輸液器并固定之。

2.4.1.2 一體化胸骨輸液器 馮正權(quán)等[11]采用胸骨表面定位原理，結(jié)合自己設(shè)計的深度控制機(jī)構(gòu)，研制了一種便攜式真空包裝的一體化胸骨輸液器，包括骨髓穿刺針、自動推進(jìn)器、輸液導(dǎo)管、固定保護(hù)器和必要的皮膚消毒液，方便戰(zhàn)場和第一事故現(xiàn)場使用。整個系統(tǒng)重200 g，包裝尺寸200 mm×120 mm，操作人員訓(xùn)練15 min，就可以在60 s內(nèi)完成穿刺建立輸液通道。操作步驟：選擇胸骨合適的穿刺點(diǎn)→使用送針器將骨穿針刺入皮下→待骨穿針刺入適宜深度后移開送針器→骨穿針連接輸液管→骨輸液。胸骨骨內(nèi)輸液的速度：據(jù)文獻(xiàn)報道，可達(dá)到80 ml/min，加壓時可達(dá)到150 ml/min。

3 輸液器附屬裝置

普通輸液器上的滴數(shù)控制滑輪為一次性使用，制作較為粗糙，使用時間稍長或者在同一個位置頻繁調(diào)動，就會出現(xiàn)滑輪打滑現(xiàn)象失去滴數(shù)控制作用。張繼芝等[12]在普通輸液器上的滴數(shù)控制滑輪內(nèi)側(cè)的滑軌上方加一排齒梗，齒梗旁有刻度可防止滑軌失控，操作簡便且滴數(shù)控制有序。普通輸液器的穿刺針與輸液管之間經(jīng)常出現(xiàn)脫落而連接中斷，鄭坤等[13]在普通輸液器下方的乳頭上，安裝一個螺旋扣（與一次性使用連接管的螺旋扣相同），排去液體內(nèi)的空氣后與套管針連接，可有效杜絕此種現(xiàn)象。

4 其他輸液輔助器具

休克患者外周靜脈管壁塌陷彈性差，壓力低而難以暴露，給外周靜脈穿刺帶來困難。陳建輝等[14]在多年急救經(jīng)驗基礎(chǔ)上，通過對患者上述狀態(tài)下四肢靜脈特點(diǎn)的研究，利用肢體分段加壓定向驅(qū)血匯聚靜脈血的原理，在其上肢或者下肢分三段采用綁扎及氣囊加壓，30 s即可完成充氣，使血管內(nèi)有限的血向肢體遠(yuǎn)端匯聚，讓休克患者多液路的建立變得快速容易。

李翠琴等[15]設(shè)計研究出一種便攜式靜脈輸液包，將一次性醫(yī)用充氣瓶、套管針、輸液器、所需皮膚消毒用物等進(jìn)行組合配置，每個輸液包內(nèi)分三層，外包裝為防水的封閉式塑料軟袋雙層結(jié)構(gòu)，內(nèi)袋為一拉鏈?zhǔn)剿芰闲“?，便于暴露和取用物品，一個輸液包即可完成對一名患者的輸液使用。緊急加壓時取出醫(yī)用氧氣瓶，除去針頭保護(hù)帽，將針頭插入輸液或輸血袋后，再用橡皮筋將充氣瓶同液袋做環(huán)狀固定，右旋氣瓶調(diào)節(jié)閥觀察及調(diào)節(jié)滴速，500 mm液體滴完大約需20～30 min。此方法僅需一人即可完成所有操作，不需要高掛輸液瓶，加壓使用的氣體為無菌醫(yī)用氧氣，不僅解決了加壓輸液的需要，還通過提高溶入液體中的較高濃度的氧，增加氧分壓改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，以滿足現(xiàn)代海域戰(zhàn)爭緊急情況下的迅速輸液擴(kuò)充血容量需要，為戰(zhàn)地救護(hù)休克、溺水者開辟一條新路。雖然目前用于各種非常狀態(tài)下使用的特種輸液器種類繁多，使用方法和存在的優(yōu)缺點(diǎn)也各有不同，但是，畢竟是需要由進(jìn)行過專業(yè)訓(xùn)練的、具有良好適應(yīng)重大災(zāi)害環(huán)境的心理素質(zhì)和一流穿刺經(jīng)驗的護(hù)士來實現(xiàn)。我們所要做的，就是培養(yǎng)一批能根據(jù)救災(zāi)現(xiàn)場環(huán)境、傷員病情輕重急緩、急救物質(zhì)配備等因素進(jìn)行綜合判斷，因地制宜并且做到隨機(jī)應(yīng)變，在黃金時間內(nèi)建立起挽救患者生命輸液通道的護(hù)理人才。因為，選擇正確的輸液工具意味著成功的開始。

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