急性心肌梗死的院前急救和急診急救護(hù)理

關(guān)家鳳

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型，急性心肌梗死急性期病死率高，嚴(yán)重危害患者的生命。因此，要求急診護(hù)士要做好院前急救和急診急救中心方面的搶救工作，做出早期診斷、配合醫(yī)生積極搶救，加強(qiáng)病情觀察，協(xié)助醫(yī)生早診斷早治療是搶救生命的關(guān)鍵。為了降低急性心肌梗死的死亡率，筆者所在醫(yī)院2007年1月-2011年11月治療急性心肌梗死患者112例，所有患者均進(jìn)行精心的護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

筆者所在醫(yī)院2007年1月-2011年11月治療急性心肌梗死患者112例，27例女性，85例男性，年齡35～81歲。所有患者都有大汗淋漓、胸悶、伴窒息感、心前區(qū)壓榨樣疼痛等臨床癥狀。經(jīng)行心電圖、抽血查心肌酶等檢查，在急診科搶救過程中死亡1例，有1例患者在收住心內(nèi)科到病房過床時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。

2 出診急救

2.1 出診 接到120呼救電話后，詢問清楚患者當(dāng)時(shí)的病情，包括意識(shí)、疼痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間。

2.2 院前早期診斷 到達(dá)現(xiàn)場后及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情，到診后進(jìn)一步了解病情，詢問病史誘因：有無冠心病史、大便用力及情緒激動(dòng)、合并感染等，對病情作出評(píng)估、判斷；對于有冠心病史或臨床癥狀高度懷疑為AMI的發(fā)生，患者由于心肌梗死發(fā)生的部位及個(gè)人身體情況不同，且臨床表現(xiàn)多樣化，有典型的心前區(qū)疼痛并向肩背部放射性疼痛等表現(xiàn)配合病史容易診斷，對于有冠心病史或臨床癥狀則高度懷疑為AMI的發(fā)生。

2.3 心理護(hù)理 消除患者精神緊張與思想顧慮，囑保持情緒穩(wěn)定，平臥休息，應(yīng)該做到邊緊張有序的操作邊給予心理安慰，盡量讓患者情緒放松，也要做好家屬的思想工作，使家屬保持安靜，避免家屬的緊張、焦慮、不安等不良情緒影響患者。針對不同性格的人給予不同的心理疏導(dǎo)，不能把自己的負(fù)性心理渲染給患者以免加重病情，同時(shí)配合搶救。

2.4 院前早期急救與護(hù)理

2.4.1 保持呼吸道通暢，立即給予低流量吸氧，由鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。如有昏迷，患者應(yīng)頭向側(cè)傾斜，及時(shí)清除口腔鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管人工輔助呼吸。給予患者進(jìn)行吸氧治療，通過氧療可增加心肌血氧供給，改善心肌缺氧，緩解心絞痛，減輕心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證心臟等重要器官的氧需要，控制心肌梗死范圍擴(kuò)大[1]。

2.4.2 基礎(chǔ)監(jiān)測 及時(shí)觀察患者意識(shí)、生命體征，如血壓、呼吸，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心電變化，指導(dǎo)醫(yī)生用藥。

2.4.3 盡快建立靜脈通道，保持輸液通暢以便及時(shí)給藥 消除心律失常：后室性心律失常?？梢疴?，必須及時(shí)消除；控制休克：給予升壓藥及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒；治療心力衰竭：可用強(qiáng)心劑和利尿劑[2]。

2.4.4 遵醫(yī)囑用藥 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物：硝酸甘油或硝苯地平片劑舌下含化，如沒有禁忌證可給予硝酸甘油靜脈10～20 mg/min滴入，收縮壓<90 mm Hg時(shí)應(yīng)減慢。鎮(zhèn)定劑：救護(hù)車多沒有配有嗎啡或杜冷丁等止痛藥，可以給予適量安定靜脈推注緩解患者緊張情緒[3]。

2.4.5 心理護(hù)理 急性心肌梗死多突然發(fā)病，常伴有心前區(qū)壓榨性疼痛，患者表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐慌、急躁，這些負(fù)性情緒對疾病極為不利。負(fù)性情緒使交感神經(jīng)興奮，引起心率加快，血管收縮、血壓升高，使冠狀動(dòng)脈供氧、供血進(jìn)一步減少，心肌壞死范圍擴(kuò)大。穩(wěn)定情緒，消除患者緊張情緒，盡量讓患者情緒放松，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，避免加重病情[4]。

2.5 安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) 轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)患者注意平穩(wěn)，動(dòng)作輕柔，迅速將患者送達(dá)救護(hù)車內(nèi)，一般取仰臥位休息，保持呼吸道通暢，轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)吸氧心電監(jiān)護(hù)靜脈通路通暢，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者或患者家屬，簽署知情同意書[5]。避免患者自己用力而增加心肌耗氧量。隨時(shí)與醫(yī)院急診科聯(lián)系，保持綠色通道暢通，需要溶栓或緊急介入治療應(yīng)要求相關(guān)科室做好車準(zhǔn)備。

3 急診科救護(hù)

3.1 進(jìn)一步病情確診 及時(shí)給予心電圖明確診斷，抽血進(jìn)行血清心肌酶譜檢查，對于情緒激動(dòng)或勞累后的心前區(qū)不適、40歲以上的不明原因的急性上腹部疼痛要注意與肋間神經(jīng)炎、膽石癥膽囊炎、胃炎等疾病相鑒別，防止誤診。

3.2 搶救護(hù)理措施

3.2.1 保持綠色通道暢通，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如除顫儀、吸引器、急救藥物等。

3.2.2 絕對臥床，平臥，禁止起床活動(dòng)。過床時(shí)也需旁人幫助，患者也不得自己用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，休息可以降低心肌耗氧量，減少心肌損害。

3.2.3 給予持續(xù)低流量吸氧，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，減輕心律失常，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心梗范圍。

3.2.4 給予心電監(jiān)護(hù)、心電圖檢查，判斷心梗部位及心梗的程度，及早診斷，以免延誤治療時(shí)機(jī)，觀察有無心律失常。

3.2.5 遵醫(yī)囑藥。鎮(zhèn)靜、止痛，可以給予肌注鹽酸哌替?；騿岱燃∪庾⑸洌怀霈F(xiàn)頻發(fā)室性早搏，可以給予胺碘酮150 mg加0.9% 40 ml靜脈推注，或給予利多卡因100 mg靜脈推注后400～500 mg加入5%葡萄糖500 ml維持靜脈滴注。如果心率過慢可以給予適量阿托品靜脈推注。注意保持輸液通暢，控制輸液滴速和液體入量；消除心律失常可用硝酸甘油、多巴酚丁胺等，以防猝死。

3.2.6 心跳呼吸停止應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施，行心肺復(fù)蘇術(shù)，胸外心臟按壓，準(zhǔn)備好經(jīng)口氣管內(nèi)插管用物或經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管用物，有效地配合醫(yī)生行氣管插管以輔助呼吸。進(jìn)行胸外按壓，建立人工氣道后呼吸頻率為10～12次/min，胸外按壓100次/min，同時(shí)給予腎上腺素等搶救藥物。如果出現(xiàn)室顫要進(jìn)行心臟電除顫。需要溶栓治療要及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系應(yīng)做好準(zhǔn)備。

3.2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。心源性休克：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏，疼痛緩解后收縮壓下降到80 mm Hg以下觀察患者全身情況，特別是末梢循環(huán)，如面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、表情淡漠等應(yīng)考慮是心源性休克，予保持休克體位，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變化，遵醫(yī)囑用升壓藥及血管活性藥物以補(bǔ)充血容量，如多巴胺等；用強(qiáng)心劑和利尿劑可防止心衰。及時(shí)觀察患者使用血管活性藥物后的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)心衰，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，迅速處理，取半坐位，下肢下垂，氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，遵醫(yī)囑予強(qiáng)心利尿劑、血管擴(kuò)張劑及其他搶救藥品[6]；心力衰竭，主要是左心衰竭，發(fā)生率約為42.8%。

3.2.8 及時(shí)完善相關(guān)的護(hù)理記錄和轉(zhuǎn)科記錄。

4 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

急診急救后患者血壓穩(wěn)定要及時(shí)轉(zhuǎn)入?？谱≡褐委?，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)及時(shí)與?？坡?lián)系，并有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)入院，給予心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好急救藥物和搶救器械等，以最快的速度送入ICU或心血管內(nèi)科治療。

5 結(jié)果

經(jīng)過急診急救后，有10例心源性休克，48例心力衰竭，81例心律失常得到控制，患者大多數(shù)焦慮、恐懼、疼痛癥狀緩解。死亡4例，2例死于合并嚴(yán)重的心衰，2例死于心跳驟停，共有108例患者安全送至病房進(jìn)一步治療，未發(fā)生意外，有1例患者在送到住院部后過床時(shí)突發(fā)心律失常經(jīng)搶救無效死亡。急診科搶救成功率96.5%。

總之，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，在接診急性胸痛的患者時(shí)，要及時(shí)電話詢問患者的胸痛部位、性質(zhì)和時(shí)間，注意觀察患者的意識(shí)，出現(xiàn)異常立即給予對癥處理。配合醫(yī)生做好搶救、有效的觀察患者的病情，熟練掌握急診的急救技術(shù)對急性心肌梗死的搶救成功很重要很關(guān)鍵。

[1] 鄭玉香.急性心肌梗死的急救與護(hù)理體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)藥，2011，24（2）：331-332.

[2] 曾維蘭.急性心肌梗死的急救與護(hù)理[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（10）：1714.

[3] 劉建國，馮磊.心肌梗死42例院前急救[J].中國誤診學(xué)雜志，2009年，9（26）：6476-6477.

[4] 岳萍.急性心肌梗塞的急救護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)療前沿，2008，3（6）：123.

[5] 翟繼衛(wèi)，曹汴英，王佳楠.68例急性心肌梗死患者的院前救護(hù)分析和護(hù)理體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（27）：262.

[6] 黎巧云.急性心肌梗塞的急診護(hù)理和觀察.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（1）：93-94.