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    輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石98例

    2013-02-02 00:32:20宋國輝王文友吳繼東宋立軍張世超
    關(guān)鍵詞:彈道泌尿外科氣壓

    宋國輝 王文友 吳繼東 宋立軍 張世超

    泌尿系結(jié)石是泌尿科的常見病和多發(fā)病,1998-2012年筆者所在醫(yī)院應(yīng)用狼牌F8-9.8硬性輸尿管鏡與(APL)型國產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)治療輸尿管結(jié)石98例,療效肯定,總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組98例,其中男56例,女42例,年齡20~70歲,平均40歲,均經(jīng)B超、IVP及CT檢查,結(jié)石位于左側(cè)輸尿管50例,右側(cè)輸尿管48例,其中上段輸尿管結(jié)石15例,中段輸尿管結(jié)石60例,下段輸尿管結(jié)石23例,高血壓者10例,糖尿病者3例,冠心病者5例,體外沖擊波碎石后10例。

    1.2 治療方法 術(shù)前有內(nèi)科疾病者先行內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)治療。本組患者應(yīng)用狼牌F8-9.8硬性輸尿管鏡、(APL)國產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵。硬膜外麻醉成功后取截石位,尿道內(nèi)置入F8號(hào)尿管,自尿道外口插入輸尿管鏡至膀胱內(nèi),沿患側(cè)輸尿管口插入F5號(hào)輸尿管導(dǎo)管,采用上挑法[1],將輸尿管鏡緩緩置入輸尿管內(nèi),此時(shí)調(diào)小液壓灌注泵灌注量,借助輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo),緩慢推進(jìn)輸尿管鏡達(dá)結(jié)石部位,觀察輸尿管腔是否有息肉生長。如有則直視下鉗出結(jié)石周圍的息肉,從輸尿管鏡工作通道插入直徑1.0 mm氣壓彈道碎石探針,頂住結(jié)石啟動(dòng)空氣壓縮泵,采用連續(xù)模式擊碎結(jié)石,較大者用異物鉗取出,術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管60例,雙“J”管38例,輸尿管導(dǎo)管3~4 d后拔出,雙“J”管1個(gè)月后拔出。

    2 結(jié)果

    本組98例輸尿管結(jié)石患者中,90例碎石成功,成功率92.8%,碎石時(shí)間30~70 min,其中5例輸尿管上段結(jié)石因輸尿管上段擴(kuò)張或沖洗壓力過大,結(jié)石移入腎盂內(nèi)而改ESWL(體外沖擊波碎石)。3例因輸尿管狹窄扭曲,輸尿管鏡不能通過而改開放手術(shù)。本組發(fā)生輸尿管穿孔1例,經(jīng)放置雙“J”管后治愈。發(fā)熱2例,肉眼血尿者80例,未發(fā)生大出血、高熱、膿尿、輸尿管撕脫傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3 討論

    尿路結(jié)石體外沖擊波碎石的成功率為57%~90%[2],而且遠(yuǎn)端輸尿管梗阻的情況下不宜采用。傳統(tǒng)腔內(nèi)碎石術(shù)(包括超聲碎石術(shù)、液電碎石術(shù))所需輸尿管鏡較粗(F10),并且對(duì)輸尿管中上段的排石率不到60%,開放手術(shù)不但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長,而且有結(jié)石再次復(fù)發(fā)治療極為困難的弊端。

    氣壓彈道碎石術(shù)與其他腔內(nèi)碎石方法比具有碎石效果好,無熱損傷、費(fèi)用低、易于操作等優(yōu)點(diǎn)[3],尤其適用于輸尿管中下段結(jié)石,如遇肉芽組織包裹,患者腎功能差,積水明顯,結(jié)石密度低,與髂骨重疊,無法進(jìn)行結(jié)石定位以及ESWL造成石街等情況,本法更是一種重要的治療手段[4]。通過本組治療我們體會(huì)如下:(1)成功置鏡是關(guān)鍵。筆者一般插入一根F5的輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管內(nèi),但不能插入過深,以免將結(jié)石頂回腎盂,然后將輸尿管鏡順導(dǎo)管貼近輸尿管開口,鏡體內(nèi)旋,鏡尖利用導(dǎo)管挑起輸尿管口游離緣,液壓灌注擴(kuò)張輸尿管口,可見到靠近內(nèi)側(cè)壁的間隙,輕推鏡體沿此間隙進(jìn)入壁間段,再將鏡體轉(zhuǎn)為原位。進(jìn)入壁間段后調(diào)小輸尿管鏡的進(jìn)水開關(guān),保持整個(gè)輸尿管管腔位于輸尿管鏡視野中央。依導(dǎo)管指引進(jìn)鏡找到結(jié)石處。(2)防止結(jié)石上移,保證碎石成功率。筆者認(rèn)為,結(jié)石上移可能與導(dǎo)管插入過深,輸尿管導(dǎo)管做引導(dǎo)時(shí)灌注壓力過高,而進(jìn)鏡緩慢及碎石撞擊有關(guān),灌注壓不宜過大或過小,過大有促進(jìn)結(jié)石上移的可能,過小則增加進(jìn)鏡難度和輸尿管口損傷的幾率[5]。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后立即下調(diào)灌注壓,與輸尿管內(nèi)腔舒張為度,對(duì)于較大結(jié)石、梗阻上方輸尿管擴(kuò)張明顯時(shí),筆者從一側(cè)邊碎石邊進(jìn)鏡,達(dá)到梗阻上方,停止沖洗,靠腎盂尿液沖洗視野,自上而下碎石,從而減少結(jié)石上移和殘留,較大結(jié)石用取石鉗取出[6]。(3)筆者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置輸尿管導(dǎo)管或雙“J”管,如操作時(shí)間較長,輸尿管黏膜因結(jié)石嵌頓炎癥水腫明顯或操作時(shí)對(duì)黏膜有明顯損傷,則放置雙“J”管,雙“J”管不但能起到引流、支撐、預(yù)防輸尿管狹窄的作用,小結(jié)石還可沿雙“J”管下滑,有利于結(jié)石排出。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石,尤其是輸尿管中下段結(jié)石,能快速消除患者痛苦,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,及碎石成功率和結(jié)石排凈率高的優(yōu)點(diǎn),是目前治療輸尿管結(jié)石的理想方法。

    [1] 郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:171-175.

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    [3] 鄭華,魯功成.腔內(nèi)泌尿外科與尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,1996,1(11):59.

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    [6] 蔡行正,田武漢,余瓊,等.eswl的并發(fā)癥[J].中華泌尿外科雜志,1991,12(1):188.

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