直腸脫垂經(jīng)肛手術(shù)19例效果分析

侯超峰 錢躍軍 馮慧麗

直腸脫垂經(jīng)肛手術(shù)19例效果分析

侯超峰 錢躍軍 馮慧麗

目的應(yīng)用直腸黏膜環(huán)切術(shù)、直腸黏膜柱狀縫扎、直腸周圍硬化劑注射、肛門環(huán)縮術(shù)四聯(lián)經(jīng)肛門入路手術(shù)治療重度直腸脫垂，評(píng)定療效。方法選取本科2011年1月至2012年6月收治的Ⅲ度直腸脫垂患者共19例進(jìn)行四聯(lián)手術(shù)治療。結(jié)果其中痊愈17例(89.5%)，明顯好轉(zhuǎn)2例(10.5%)，效果滿意。結(jié)論應(yīng)用四聯(lián)手術(shù)治療重度直腸脫垂，方法可行，效果良好，值得臨床推廣。

Ⅲ度直腸脫垂；PPH手術(shù)；直腸周圍硬化劑注射；直腸黏膜柱狀縫扎；肛門環(huán)縮術(shù)

直腸脫垂為臨床少見病例，是由于多種病因?qū)е轮蹦c黏膜與肌層分離以及直腸外支持組織松弛后, 直腸下端黏膜或直腸全層、甚至部分乙狀結(jié)腸脫出肛門外的一種慢性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。近年來鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院肛腸外科進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，應(yīng)用以直腸黏膜環(huán)切術(shù)為基礎(chǔ)，再加上直腸黏膜柱狀縫扎、直腸周圍硬化劑注射、肛門環(huán)縮術(shù)四聯(lián)經(jīng)肛門入路手術(shù)治療重度直腸脫垂，全部取得了成功。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科自2011年1月至2012年6月收治的Ⅲ度直腸脫垂患者共19例，其中男性11例，女性8例；年齡16～62歲，平均(46.5±11.2)歲；病程1～25年，平均(5.5±5.6)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有排便時(shí)直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外，肛門松弛且收縮無(wú)力，同時(shí)發(fā)生黏膜充血、水腫、潰瘍、出血等臨床表現(xiàn)，脫出程度在10cm以上，呈桶狀外觀，手法復(fù)位困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病以及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能良好配合治療的；合并重要臟器器質(zhì)性病變或嚴(yán)重功能異常不適宜手術(shù)的；年老體弱和惡病質(zhì)者。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者需完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌；根據(jù)需要選擇行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影、盆腔造影、結(jié)腸鏡檢查、腹盆腔CT及MRI等檢查，了解腸道動(dòng)力情況，有無(wú)出口梗阻情況，排除腸道、盆底器質(zhì)性病變；術(shù)前清潔腸道。

1.2.2手術(shù) 手術(shù)選用腰麻、硬膜外麻醉、全麻或以上麻醉方式的復(fù)合?；颊呷〗厥换蛘鄣段?，擴(kuò)肛后術(shù)區(qū)消毒，拉開肛管置入肛管支撐套并妥帖固定；于齒線上1 cm處、2～3.5 cm間(依據(jù)腸腔大小、黏膜松弛和脫垂程度適宜選擇)黏膜下各縫一荷包，必要時(shí)在兩荷包中間加縫一荷包，選擇合適口徑一次性直腸吻合器，環(huán)形切除兩荷包間直腸黏膜并吻合。自手術(shù)體位“4、8、12”點(diǎn)或“2、6、10”點(diǎn)位取可吸收線以吻合口開始由外向內(nèi)連續(xù)鎖邊縫合三道，使縫合后縫扎黏膜順直腸長(zhǎng)軸成柱狀，縫合深度以帶少量淺層直腸環(huán)肌為宜，縫合寬度依據(jù)腸腔大小及黏膜松弛程度在1～2.5 cm間，針距0.8～1.5 cm，縫合范圍需接近或超出直腸脫出長(zhǎng)度，縫合時(shí)注意牽引力度，盡量拉緊，且有利于下一針的操作，最后一針拉緊后原位打結(jié)。再次腸腔內(nèi)消毒，在三道縫扎柱狀線之間，取1∶1(1%利多卡因：消痔靈)消痔靈利多卡因注射液于直腸黏膜下、直腸外松弛的支持組織間(直腸周圍間隙)均勻注射，總量為10～20 ml。退出肛管支撐套，肛周消毒，于12、6點(diǎn)位肛緣近肛白線位置取尖刀片各戳一小口寬約1 mm，深約2 mm，依托2小切口，大圓針帶7號(hào)可吸收線于內(nèi)外括約肌間溝之間繞肛一周，收緊此線后打結(jié)，以肛門大小恰容納兩指為宜，將線結(jié)包埋入小切口內(nèi)，閉合切口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后留置肛管2 d，麻醉清醒后當(dāng)天可少量進(jìn)水，次日后無(wú)渣流質(zhì)飲食，5 d后恢復(fù)正常飲食；必要時(shí)予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素防治感染；術(shù)后注意排便情況，根據(jù)需要以潤(rùn)腸通便藥物輔助排便；保持肛周清潔，根據(jù)需要隨時(shí)換藥；術(shù)后半月內(nèi)避免過量活動(dòng)和重體力勞動(dòng)；每月復(fù)診一次至半年。

2 結(jié)果

本組19例患者經(jīng)術(shù)后6個(gè)月隨訪，痊愈17例(89.5%)，臨床癥狀完全消失，排便時(shí)未再有腫物脫出；2例(10.5%)間斷排便時(shí)環(huán)形腫物脫出，脫出長(zhǎng)度在1.5 cm以內(nèi)，便后即自行回縮入肛，發(fā)作不頻繁，以大便干結(jié)用力排便或腹瀉后多次排便時(shí)出現(xiàn)。

3 討論

重度直腸脫垂是肛腸科疑難病癥，一般病史較長(zhǎng)，反復(fù)重度脫出嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，本病的發(fā)病原因尚未完全明了，可能與先天發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、精神狀況、創(chuàng)傷等有關(guān)。近年來我國(guó)黃乃健、李殿偉等通過對(duì)大量的直腸脫垂動(dòng)物標(biāo)本進(jìn)行采集，構(gòu)建動(dòng)物模型進(jìn)行研究，提出了直腸脫垂的實(shí)質(zhì)是直腸與直腸相互套疊，套疊的入口平面多在直腸壺腹部，較低且較為恒定，即便是脫垂腸管較長(zhǎng)，也是低位腸管脫垂?fàn)恳呶荒c管，使高位腸管下降，而不是乙狀結(jié)腸與直腸相套疊[2]。

直腸黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))通過一次性直腸吻合器環(huán)形切除直腸下段一圈黏膜后形成瘢痕環(huán)[3]，以瘢痕環(huán)為基礎(chǔ)向內(nèi)做三道直腸黏膜的柱狀縫扎，從而形成與瘢痕環(huán)垂直的三條縱形瘢痕[4]，成穩(wěn)定的支架結(jié)構(gòu)，順應(yīng)性降低，不易變形，而在三條縱形瘢痕之間進(jìn)行了直腸周圍硬化劑注射[5]，使注射部位產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，與手術(shù)瘢痕一道和直腸周圍的支持組織產(chǎn)生粘連，避免了直腸的再次脫出；肛門緊縮術(shù)通過縮窄肛門[6]，使肛內(nèi)組織不易脫出，早期有利于手術(shù)部位瘢痕的形成和與周圍組織的粘連，后期可吸收線吸收后局部形成纖維增生環(huán)，解決了患者肛門松弛問題，也部分緩解了患者肛門功能不佳的情況，進(jìn)一步防止了直腸再次脫垂。本手術(shù)的要點(diǎn)：①直腸黏膜環(huán)切術(shù)環(huán)切部位不宜過高，以吻合口在齒線上1 cm為宜，切除范圍不宜過窄，寬度最好超過2 cm，以利瘢痕環(huán)的形成。②直腸黏膜柱狀縫扎應(yīng)依據(jù)腸腔的大小和脫垂的程度選擇合適的縫扎寬度和針距，縮窄腸腔可以減少上段腸段疝入的機(jī)會(huì)，連續(xù)縫合時(shí)縫線要拉緊，增強(qiáng)柱狀縫扎的效果，以促縱形瘢痕的可靠形成，縫扎范圍應(yīng)接近或超出脫垂范圍，以保障縱形瘢痕的支撐效果。③直腸周圍硬化劑注射應(yīng)在直腸黏膜下和直腸外支持組織間成縱形柱狀分布，注射部位應(yīng)在柱狀縫扎形成的柱狀線之間進(jìn)行，要遠(yuǎn)離縫扎線，以免局部反應(yīng)過重組織壞死。④肛門緊縮要適度，過大容易再次脫垂，過小影響排便，大小以喇叭筒形肛門鏡正好能置入為宜。⑤手術(shù)過程要注意無(wú)菌、微創(chuàng)操作，縫合線以無(wú)損傷、可吸收線為宜，可以提高手術(shù)效果。

本組病例未納入盆底下陷、盆底功能不全、腹內(nèi)臟器脫垂的患者，如果合并以上情況還需加做經(jīng)腹盆底修復(fù)，直腸等脫垂臟器的可靠懸吊等手術(shù)[7]。嚴(yán)重的直腸脫垂患者，肛門功能差，肛門部括約肌收縮乏力，術(shù)后還需要進(jìn)行積極的康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉，以期肛門功能的進(jìn)一步恢復(fù)。

[1] 楊新慶.直腸脫垂的診斷與治療.大腸肛門病外科雜志，2005,3:174-175.

[2] 黃乃健,李殿偉，等. 直腸脫垂動(dòng)物標(biāo)本的采集和動(dòng)物模型的建立探索發(fā)病機(jī)理和最佳治療方法. 中國(guó)肛腸病雜志, 2006,26(l):18.

[3] 張連陽(yáng), 劉寶華, 文亞淵, 等.圓形吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸黏膜脫垂的療效.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) 2004,26:1042-1044.

[4] 魏富堂.直腸黏膜梯形柱狀縫扎聯(lián)合術(shù)式治療完全性直腸脫垂.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(10):1138-1139.

[5] 潘少驊.直腸脫垂診治近況. 結(jié)直腸肛門外科，2007,13(3):203.

[6] 王連生.經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)治療Ⅲ度直腸脫垂15例臨床體會(huì).結(jié)直腸肛門外科，2010,16(6):370-371.

[7] 馬樹梅, 王曉鋒, 李華山. 直腸脫垂常見的經(jīng)腹術(shù)式選擇. 世界華人消化雜志，2010, 18:3281-3286.

450007 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院肛腸外科(侯超峰),普外科(錢躍軍);鄭州市航海西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(馮慧麗)