顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)配合

宋虹霞 羅丹陽

吉林省腦科醫(yī)院手術(shù)室，吉林四平 136000

顱內(nèi)動脈瘤可發(fā)生于任何年齡，但其發(fā)病高峰年齡是40～60歲，并且較多發(fā)生于女性，顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于組成人腦動脈環(huán)的大動脈分叉或分支處[1]。自20世紀(jì)90年代以來，隨著對腦血管痙攣研究的不斷深入，以及顯微操作水平的不斷提高，對顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療水平有了顯著提高，防止動脈瘤再次破裂、出血是手術(shù)的主要目的[2]。本院2012年1～12月在氣管插管全身麻醉下行開顱顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)26例，現(xiàn)將手術(shù)配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究資料中，男9例，女17例，年齡42～75歲。其中，前交通動脈瘤8例，后交通動脈瘤7例，大腦中動脈瘤9例，基底動脈頂端動脈瘤2例。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，不同程度意識障礙。全組病例術(shù)前均行全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，明確診斷及確定病變部位。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 患者準(zhǔn)備 清醒患者術(shù)前1 d訪視患者，讓患者了解手術(shù)的目的、方法、麻醉方法、手術(shù)室的環(huán)境、術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者有良好的狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)日由助理護(hù)士去病房接患者，術(shù)前與病房護(hù)士仔細(xì)核對無誤后接入手術(shù)室。

1.2.1.2 手術(shù)間及用物準(zhǔn)備 手術(shù)在層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行，控制參觀人員及工作人員的出入。室溫保持在22～25℃，濕度40%～60%。播放背景音樂，調(diào)節(jié)患者及醫(yī)護(hù)人員的心理狀態(tài)[3]。體位用物包括醫(yī)用皮膚保護(hù)墊（防止患者術(shù)中皮膚壓瘡的產(chǎn)生）、方形體位枕（術(shù)中墊高肩部）。上臺用物包括開顱常規(guī)器械及物品、神經(jīng)外科顯微器械（顯微剪刀、無損傷鑷子、各種型號剝離子、吸引器頭）、蛇形牽開器、持夾器、型號適合的動脈瘤夾、2個臨時阻斷夾、可吸收止血紗布一包、骨蠟1～2片、明膠海綿及腦棉片若干、一次性使用不粘雙極電凝鑷子一把。巡回用物包括雙極電凝器、手術(shù)動力設(shè)備控制器、顯微鏡、負(fù)壓吸引器、輸血加溫器、留置針、各種型號注射器、術(shù)中常用藥物。檢查儀器的性能是否良好，并擺放在相應(yīng)的位置備用。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 巡回護(hù)士配合 ①建立靜脈通道：患者入室常規(guī)查對后行靜脈穿刺，選用型號為20 G的留置針在雙下肢建立兩條外周靜脈通道，因雙上肢離器械托盤處較近，不適合作為輸液部位。②留置導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿宜在麻醉后進(jìn)行，這樣可以避免因?qū)虼碳ぃ够颊唢B內(nèi)壓增高，引起動脈瘤破裂。③體位管理：該手術(shù)時間較長，床單和體位墊的包布均需保持平整干燥，避免壓瘡?；颊吖潭ǚ€(wěn)妥，身體避免接觸金屬，注意保暖。根據(jù)動脈瘤位置取適合的體位（平臥位或側(cè)臥位），胸部上方放器械托盤，一側(cè)上肢纏上血壓袖帶后固定在臂板上，身體受壓部位加襯厚棉墊，預(yù)防壓瘡。術(shù)中加強(qiáng)動態(tài)管理，每隔10～15 min查看體位墊是否移動，患者身下床單有無潮濕，觀察皮膚受壓情況[4]。手術(shù)結(jié)束后觀察受壓部位皮膚情況，本組病例中2例骶尾部皮膚壓紅，1例右踝處皮膚壓紅，經(jīng)按摩后好轉(zhuǎn)。④儀器使用：術(shù)中使用儀器較多，注意合理放置，整理好各種連接線。雙極電凝器、手術(shù)動力設(shè)備控制器主機(jī)置于術(shù)者背側(cè)，兩個儀器的腳踏開關(guān)置于術(shù)者腳的附近。吸引器置于患者頭部附近，術(shù)者的背側(cè)，利于手術(shù)醫(yī)師操作，同時備好常規(guī)開顱器械。及時準(zhǔn)確調(diào)整電凝輸出功率，進(jìn)顱之前，調(diào)節(jié)功率為20～22 W/s；進(jìn)顱內(nèi)功率為 10～15 W/s。 ⑤輸血管理：輸血前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，取血單與血制品放置在同一處，輸血制品時，在配血單相應(yīng)位置標(biāo)注，并在護(hù)理記錄單上記錄。兩袋血之間輸入150 ml生理鹽水，輸血結(jié)束后輸入生理鹽水，將管道內(nèi)血液沖洗干凈。留置貯血袋存放在固定容器內(nèi)，便于管理及核對。

1.2.2.2 器械護(hù)士配合 ①物品放置和無菌操作：先把腦科手術(shù)敷料包放在扇形車上，打開最外兩層雙層包布構(gòu)成無菌臺，自左至右擺放無菌敷料，紗布，腦科手術(shù)器械，3個水盆（大、中、?。?個盛鹽水，1個盛止血水，1個放縫線縫針、骨蠟，1個小量杯放酒精。消毒后，器械護(hù)士將4個開刀巾依次傳遞給醫(yī)生，鋪放在切口周圍，然后與醫(yī)生共同在患者頭頸處至足部縱向鋪放厚度3層的大洞巾兩條（橫豎各1條），減少感染機(jī)會，保持術(shù)中操作時無菌范圍的整體性。手術(shù)開始后，將扇形無菌臺推至手術(shù)臺后部，與手術(shù)臺成直角，將使用頻率高的手術(shù)器械、鹽水盆、縫線、縫針等放在器械托盤上，將棉片板固定在器械托盤邊緣，濕潤后的棉片放在棉片板上，方便于術(shù)者取用。②開顱過程：開皮前用20 ml注射器抽吸止血水，去掉針頭接9號麻醉長針頭后，傳遞給術(shù)者，術(shù)者將止血水注入術(shù)野皮膚皮下，使頭皮血管收縮，減少出血。為了使腦松弛，切開頭皮后給予20%甘露醇0.5～1.0 g/kg，快速靜脈輸入。開皮后器械護(hù)士準(zhǔn)備好一次性使用不粘雙極電凝鑷子，備術(shù)者止血時使用。待術(shù)者去掉骨膜后，準(zhǔn)備好開顱鉆、開顱銑，待術(shù)者銑開骨窗，打開硬膜后，將準(zhǔn)備好的濕棉片傳遞給術(shù)者把硬膜四邊蓋住，器械護(hù)士準(zhǔn)備好蛇形牽開器，巡回護(hù)士協(xié)助術(shù)者把顯微鏡準(zhǔn)備好，準(zhǔn)備完畢，術(shù)者要更換術(shù)衣和手套后再行手術(shù)[5]。③動脈瘤夾閉過程的配合：開始進(jìn)顱，此過程需小心謹(jǐn)慎，因為此過程動脈瘤容易破裂大出血，巡回護(hù)士要把雙極電凝器功率調(diào)小，器械護(hù)士把顯微吸引器頭準(zhǔn)備好，并且把止血紗布、明膠海綿、骨蠟等止血用物準(zhǔn)備好，以備出血時使用[6]。在分離和夾閉動脈瘤時要求暫時降低動脈壓以防止動脈瘤過早破裂。夾閉之后又要使血壓迅速回升，故多用短效的降壓藥物。硝普鈉是最常用的降壓藥，一般不可將全身平均動脈壓降至60 mm Hg以下。如果分離動脈瘤時破裂出血，切莫驚慌失措，一人壓迫患側(cè)頸內(nèi)動脈。術(shù)者用強(qiáng)力吸引器吸去血液，看準(zhǔn)破口用一小塊止血紗布準(zhǔn)確地堵在破口上，外用一塊棉片，用吸引器加壓吸干，等待片刻即可止血，破口很小時用雙極電凝鑷使破口收縮也可止血[7]。待術(shù)者把動脈瘤充分暴露后，器械護(hù)士把臨時阻斷夾用持夾器夾好后遞給術(shù)者，臨時阻斷夾只能用5～10 min，然后根據(jù)其粗細(xì)、形狀、角度選用適合的瘤夾以夾閉瘤頸。夾閉成功后，用硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖500 ml中，用此溶液浸泡明膠海綿，以覆蓋瘤周圍血管，改善腦血管痙攣。然后清點(diǎn)棉片、撤去顯微鏡、蛇形牽開器，按腦外科手術(shù)常規(guī)程序開始關(guān)顱[8]。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為 3～4 h，術(shù)中常規(guī)備血 400～800 ml。術(shù)中1例患者在分離動脈瘤時動脈瘤破裂大出血，經(jīng)搶救無效死亡。25例患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，1例患者術(shù)后1 d發(fā)生全腦血管痙攣，發(fā)生大面積腦梗死，經(jīng)搶救無效死亡，其余24例5～10 d后安返病房。并發(fā)癥發(fā)生情況：2例發(fā)生肺部并發(fā)癥（肺水腫），于出院前治愈；2例術(shù)后發(fā)生切口感染，經(jīng)治愈后出院，愈后患者都能正常工作。本組所有患者手術(shù)進(jìn)行順利，在預(yù)計時間內(nèi)康復(fù)出院。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于組成人腦動脈環(huán)的大動脈分叉或分支處，處理不當(dāng)則患者預(yù)后較差。近年來隨著對腦血管痙攣研究的不斷深入，以及顯微操作水平的不斷提高，對顱內(nèi)破裂動脈瘤治療水平有了顯著提高，防止動脈瘤再次破裂、出血是手術(shù)的主要目的，本文筆者從患者準(zhǔn)備、手術(shù)間及用物準(zhǔn)備、巡回護(hù)士配合、器械護(hù)士配合等方面總結(jié)護(hù)理常見問題及注意事項，對患者術(shù)前、術(shù)中給予細(xì)致護(hù)理，手術(shù)過程無明顯意外發(fā)生，效果良好，患者預(yù)后較好，因此在顱內(nèi)動脈的夾閉手術(shù)中，系統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理有重要意義。

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[5]劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：79.

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