永久心臟起搏器植入術(shù)中心律失常的護(hù)理要點(diǎn)

周國英 何松堅(jiān) 吳鏗

人工心臟起搏器植入術(shù)已成為治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法，一些特殊的起搏器如埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)和心臟再同步治療(CRT或CRT-D)更有防治惡性心律失常和心力衰竭的作用。但隨之而來的并發(fā)癥也相應(yīng)增多［1］。在常見的并發(fā)癥之中，術(shù)中惡性心律失常的發(fā)生率并不少見，如一旦發(fā)生，如果處理不及時(shí)或不當(dāng)，則可能發(fā)生嚴(yán)重的后果，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，從而影響患者的預(yù)后［2］。本科室2009年1月至2012年6月行人工心臟起搏器植入術(shù)363例，術(shù)中發(fā)生各類心律失常共38例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 崗前培訓(xùn)

我們介入室由護(hù)理組長負(fù)責(zé)，對進(jìn)入介入室工作的年輕護(hù)士定期進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考核其心內(nèi)科護(hù)理知識(shí)及技能，尤其加大對心電圖、心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能的培訓(xùn)，考核及格后才能跟臺(tái)手術(shù)。這對于介入室年輕護(hù)士的規(guī)范化培養(yǎng)非常重要，有利于提高護(hù)士心臟介入護(hù)理的專業(yè)素質(zhì)，有利于保證醫(yī)護(hù)配合效率，提高手術(shù)成功率和搶救成功率。

2 一般資料

2009年1月至2012年6月本院介入中心對363例患者行起搏器植入術(shù)。男214例，女149例，平均年齡61.4歲;病竇綜合征85例，高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯208例，擴(kuò)張型心肌病24例，心肌炎15例，冠心病31例。行普通起搏器植入208例，埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入46例，心臟再同步治療(CRT或CRT-D)24例。

3 手術(shù)護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前及術(shù)前焦慮或緊張、術(shù)中疼痛容易在術(shù)中誘發(fā)心律失常，從而影響手術(shù)植入效果。因此，心理護(hù)理應(yīng)貫穿起搏器植入手術(shù)的全過程。加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，最大限度地消除患者的緊張心理，向患者和家屬介紹起搏器植入術(shù)的過程，解釋術(shù)中的注意事項(xiàng)，使其了解這種手術(shù)的安全性，并可獲得較好的治療效果。本組有7例患者由于對起搏器植入術(shù)欠缺了解、準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間過長，缺乏術(shù)前心理調(diào)護(hù)，等待手術(shù)過程中出現(xiàn)焦慮情緒明顯，強(qiáng)烈要求放棄手術(shù)治療，經(jīng)與家屬及患者溝通，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，說明手術(shù)的必要性及簡單的植入流程，且整個(gè)手術(shù)過程護(hù)士均與患者談話分散注意力，最終順利完成手術(shù)。另外有23例患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛，四肢軀干活動(dòng)頻繁，甚至拒絕配合手術(shù)，大部分經(jīng)護(hù)士解釋且與其談話分散注意力的情況下，手術(shù)順利完成，5例患者需鎮(zhèn)痛對癥處理。其余患者均未出現(xiàn)心理不適，配合手術(shù)。

3.2 術(shù)中嚴(yán)密觀察 術(shù)前接好并重復(fù)檢查心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的工作狀態(tài)，術(shù)中主要觀察患者有無不適及惡性心律失常的表現(xiàn)。介入室護(hù)士必須能熟練辨識(shí)心電監(jiān)護(hù)常見的心律失常。我們的經(jīng)驗(yàn)是必須有跟臺(tái)護(hù)士守在心電監(jiān)護(hù)旁邊密切監(jiān)測患者心電變化，且術(shù)中多與患者溝通，以取得患者合作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失常時(shí)的不適，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生。

3.2.1 良性心律失常的護(hù)理 一般的良性心律失常如短暫室上性心律失常、偶發(fā)室性早搏可暫不作特殊處理，密切觀察，安慰患者以減少患者術(shù)中、術(shù)后不適引起心悸。如患者心室率較快，患者癥狀明顯，可提醒手術(shù)醫(yī)生適當(dāng)用減慢心率藥物如β受體阻斷劑口服處理。本組共11例患者出現(xiàn)了一過性的室上性心律失常，多表現(xiàn)為頻發(fā)房性早搏、短陣房撲等，多由術(shù)中疼痛應(yīng)激引起，經(jīng)安慰及對癥處理后患者均能順利完成植入。

3.2.2 惡性緩慢性心律失常的護(hù)理 普通起搏器植入尤以緩慢性心律失常多見，由于患者起搏依賴，術(shù)中放置電極導(dǎo)線以及參數(shù)測試時(shí)容易出現(xiàn)惡性心律失常，尤以心臟停搏多見。該類患者起搏器安裝術(shù)的護(hù)理，要求護(hù)士必須能理解并分辨惡性心律失常的心電圖表現(xiàn)和掌握手術(shù)配合中的各項(xiàng)操作技能［3］。本組有8例患者在永久電極植入過程中即出現(xiàn)胸悶、頭暈、大汗，心電監(jiān)護(hù)顯示患者心臟長RR間期，提示可能臨時(shí)起搏電極移位，馬上報(bào)告醫(yī)生后及時(shí)調(diào)整臨時(shí)起搏器電極恢復(fù)起搏后繼續(xù)完成手術(shù)。有3例患者在固定、縫合永久電極并撤離臨時(shí)電極時(shí)出現(xiàn)心臟停搏，患者出現(xiàn)全身抽搐，考慮為永久電極脫位，緊急靜脈使用阿托品、異丙腎上腺素提高心率，并配合醫(yī)生緊急重置心室電極后才化險(xiǎn)為夷。提示患者雖然已植入永久電極，但仍不能掉以輕心，因某些患者心臟擴(kuò)大或心肌嚴(yán)重纖維化，導(dǎo)致電極不容易固定而容易脫位，或電極雖已固定但不牢靠，縫合時(shí)因不慎牽拉以致移位。故術(shù)中注意觀察患者心電監(jiān)護(hù)，多與患者溝通，觀察及詢問患者有無不適以助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

3.2.3 惡性快速性心律失常的護(hù)理 術(shù)前復(fù)習(xí)患者病歷和心電圖，尤其高度關(guān)注那些有惡性心律失常既往史、心臟擴(kuò)大、心衰、心梗病史的高?；颊?，應(yīng)高度警惕此類患者術(shù)中易發(fā)惡性心律失常［4］。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者面色、表情、生命體征及心電圖變化，我們的護(hù)理要點(diǎn)是:術(shù)前除顫器處于良好備用狀態(tài)，并要有備用除顫器以防故障;當(dāng)電極穿過房室瓣及植入心內(nèi)膜時(shí)會(huì)出現(xiàn)頻發(fā)室性室性早搏、室性心動(dòng)過速甚至室顫，一旦術(shù)中出現(xiàn)心室纖顫可配合醫(yī)師進(jìn)行電除顫及靜脈注射利多卡因或胺碘酮復(fù)律，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇，爭分奪秒進(jìn)行搶救。本組有3例患者出現(xiàn)此情況，2例發(fā)生在植入ICD電極后，患者心臟增大，誘顫時(shí)患者出現(xiàn)交感電風(fēng)暴，反復(fù)出現(xiàn)室速、室顫，ICD未能及時(shí)放電除顫，經(jīng)積極心肺復(fù)蘇及體外電除顫后搶救成功。該典型病例提示我們術(shù)中護(hù)理植入ICD患者時(shí)，需高度警惕隨時(shí)有惡性心律失常發(fā)生可能，嚴(yán)密準(zhǔn)備，隨時(shí)配合醫(yī)生應(yīng)急搶救。

3.3 起搏器參數(shù)測試的護(hù)理 起搏器參數(shù)測試時(shí)的護(hù)理主要需要注意測試參數(shù)時(shí)出現(xiàn)長時(shí)間停搏或室性心動(dòng)過速、室性顫動(dòng)等惡性心律失常，以及起搏器起搏不良的情況［5］。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，起搏器植入后臨時(shí)起搏不良的發(fā)生率并不低，并可能給患者帶來高風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士必須熟練掌握監(jiān)護(hù)知識(shí)和手術(shù)配合中的各項(xiàng)操作技能，能理解并分辨起搏不良的心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)提醒醫(yī)生。本組有2例患者在起搏器參數(shù)測試時(shí)出現(xiàn)間歇起搏或完全不起搏，1例患者出現(xiàn)起搏閾值過高。當(dāng)時(shí)起搏分析儀在測起搏閾值，起搏電壓為1.5V，即時(shí)調(diào)整為5V仍不能奪獲，患者出現(xiàn)頭暈出汗、心悸，后用阿托品將心率提高并重新調(diào)整永久起搏電極后完成手術(shù)。術(shù)后分析可能是由于患者可能存在心肌纖維化，致固定縫合電極時(shí)發(fā)生電極微脫位所致，所以測試時(shí)不僅要嚴(yán)密觀察患者癥狀和心電，還要隨時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品，及時(shí)配合醫(yī)生搶救。

4 討論

近年來人工心臟起搏器作為治療嚴(yán)重緩慢型心律失常和防治惡性心律失常的重要手段，技術(shù)得以迅速發(fā)展，但起搏器植入是一種創(chuàng)傷性治療，一些特殊起搏器如ICD或CRT-D植入術(shù)難度大、技術(shù)復(fù)雜，存在著各種不良反應(yīng)，其中惡性心律失常的處理尤為關(guān)鍵。因此，有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要，護(hù)理觀察在起搏器植入術(shù)中的作用是不容忽視的，它使護(hù)理的預(yù)見性成為可能，實(shí)現(xiàn)了心律失常的早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，是手術(shù)安全成功的保障之一。規(guī)范化的護(hù)理技術(shù)，醫(yī)護(hù)默契配合是手術(shù)安全、成功的保證。

［1］郭繼鴻，王斌.人工心臟起搏技術(shù).沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2008:128.

［2］劉雪玲，任利輝.永久起搏器植入術(shù)444例并發(fā)癥發(fā)生原因及處理策略.臨床薈萃，2006，23(11):795-796.

［3］Sweesy M W.起搏心電圖隨訪基礎(chǔ)與自我測.周金臺(tái)，譯.天津:天津科技翻譯出版公司，2006.

［4］彭小平，陳培璜.永久性心臟起搏器并發(fā)癥57例分析.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，48(2):81-82.

［5］陳士巧，李衍.永久性起搏器植入術(shù)常見并發(fā)癥及護(hù)理對策.山東醫(yī)藥，2008，48(5):51-52.