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    13例膽漏致膽汁性腹膜炎的護理研究

    2013-02-02 04:37:38常永智王少彬陳敬祥易石堅馬燦澤
    中國實用醫(yī)藥 2013年10期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    常永智 王少彬 陳敬祥 易石堅 馬燦澤

    膽總管切開探查T管引流已成為肝膽普外科常用的一種手術(shù)方法[1],可以充分引流膽汁、降低膽道壓力、預(yù)防和消除膽道感染、預(yù)防膽道狹窄、促進膽道切口愈合、沖洗膽道及造影、膽道鏡經(jīng)竇道取殘留結(jié)石等,極大地降低了膽道手術(shù)的風險,為膽道手術(shù)后并發(fā)癥的處理提供了更多的保障,但仍有2.5%的患者T管拔出后發(fā)生膽漏、膽汁性腹膜炎[2],本研究1992年12月至2012年11月T管拔除后膽漏致13例膽汁性腹膜炎患者經(jīng)再手術(shù)引流治愈,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組T管拔除后膽漏致膽汁性腹膜炎13例,其中男4例,女9例;年齡25~72歲。13例患者術(shù)前均診斷為膽總管結(jié)石伴結(jié)石性膽囊炎,出現(xiàn)不同程度的梗阻性黃疸,其中1例伴急性膽管炎。合并糖尿病4例。高血壓病3例。消瘦體型、貧血貌3例。肝功能化驗有不同程度的異常。常規(guī)術(shù)前準備,全部行開腹膽囊切除、膽總管探查T管引流術(shù)。

    1.2 拔T管時間 所有患者常規(guī)在術(shù)后2~4周拔管[3]。本組中有3 例分別為 40 d、60 d、95 d 拔管后發(fā)生膽漏[6],拔管前常規(guī)試夾管、造影,通暢良好,拔管順利,拔管后2 h出現(xiàn)腹痛癥狀。

    1.3 臨床診斷 13例患者均在T管拔除2 h后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛,隨之出現(xiàn)右下腹及全腹疼痛,個別患者伴惡心、嘔吐,2例患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫達38.5℃。查體全腹肌緊張,壓痛反跳痛,腸鳴音明顯減弱,腹部B超提示腹腔積液,行腹腔穿刺可抽出膽汁。

    1.4 處理方法 本組13例患者經(jīng)禁飲食、胃腸減壓、抗感染補液及沿原竇道置導(dǎo)尿管等保守方法后腹痛無法緩解且腹膜炎體征加重,遂均急診手術(shù)。5例行常規(guī)開腹探查再引流,8例行腹腔鏡手術(shù)再引流。首先顯露視野抽吸凈腹腔膽汁,大量溫鹽水沖洗腹腔并抽吸干凈,觀察可見多數(shù)病例T管周圍無竇道形成或竇道形成不良,小網(wǎng)膜孔處有膽汁外溢。若腹腔粘連輕,膽總管原切口易于尋找,可于膽總管原切口處重新安置T管并放置腹腔引流管;若腹腔粘連,解剖結(jié)構(gòu)不清,可于竇道漏口處、小網(wǎng)膜孔及盆腔分別放置腹腔引流管[4]。本組無再置T管,全部置腹腔引流管。術(shù)后保持引流通暢,積極予以抗感染補液支持等治療。根據(jù)引流情況于4~8周后逐日退管1~2 cm至拔除。

    2 結(jié)果

    本組術(shù)后引流出膽汁50~300 ml/d不等,每天引流量逐漸減少,7~10 d根據(jù)引流情況可拔除下腹引流管,保留小網(wǎng)膜孔引流管。2~3周或更長時間膽汁引流為0時,為了更穩(wěn)妥起見,不急于拔管,先退出1~2 cm觀察,拔管時逐日退管。每天拔出1~2 cm至露出第一個側(cè)孔時完全拔除。全部患者均治愈,無并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    針對T管拔除后導(dǎo)致膽漏的高危因素,應(yīng)從以下方面積極預(yù)防:①全身情況差,如貧血、低蛋白血癥、年老體弱、合并慢性疾病等情況,病情允許時盡可能術(shù)前糾正,充分準備后手術(shù)。術(shù)后應(yīng)延長T管留置時間,至少4周以上,可先間斷夾閉T管,逐漸過渡至完全夾閉2 d以上,若無不良反應(yīng)可常規(guī)T管造影后予以拔除。②術(shù)中謹慎操作,止血徹底可靠,避免誤縫管壁拔管撕裂傷,選擇彈性好柔軟的乳膠T管,直徑合適,裁剪得當,T管避免腹腔內(nèi)潛行過長。③拔除T管時應(yīng)均勻緩慢用力,切忌粗暴牽拉撕裂膽總管或竇道。④間斷拔管1~2 d拔出1~2 cm,直至退出到第一個側(cè)孔外露時全拔。據(jù)Corbett等[5]報道T管拔除后膽漏行再次開腹手術(shù)死亡率達6.67%,故盡可能地采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方式,腹腔鏡技術(shù)是最好的選擇,有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短、花費低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。本組8例采用腹腔鏡手術(shù)再引流術(shù)后恢復(fù)良好。我們主張拔T管后一旦發(fā)生膽漏,應(yīng)盡可能早期手術(shù),以免先保守無效再手術(shù)造成嚴重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者死亡。

    [1]夏天.T型引流管拔除后膽汁性腹膜炎14例報告.腹部外科,2008,21(5):319.

    [2]劉永安,徐少華.常規(guī)拔T管后膽漏的臨床分析.肝膽外科雜志,2005,13(2):133-135.

    [3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué).7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:535-563.

    [4]張震波.延遲拔“T”管后致膽汁性腹膜炎的臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(12):1297-1298.

    [5]Corbett CR,F(xiàn)yfe NC,Nicholls RJ,et al.Bile peritonitis after removal of tubes from the common bile duct.Br J Surg,1986,73(8):641-643.

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