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    小兒全身麻醉術(shù)后煩躁的護(hù)理體會(huì)

    2013-02-02 04:37:38辛麗娟吳倩倩徐學(xué)森
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2013年10期
    關(guān)鍵詞:躁動(dòng)小兒麻醉

    辛麗娟 吳倩倩 徐學(xué)森

    術(shù)后煩躁是小兒全身麻醉常見并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患兒的休息和治療效果,同時(shí)給家屬帶來沉重的心里負(fù)擔(dān),增加了醫(yī)患之間的矛盾。本院對(duì)術(shù)后煩躁實(shí)施有效的術(shù)前預(yù)防干預(yù),術(shù)后嚴(yán)密查找病因,及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)手段,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    選擇本院小兒外科需要在全身麻醉下行外科手術(shù)的患者60例,ASA I~Ⅱ級(jí),年齡2~6歲,體重10~22 kg。行術(shù)前常規(guī)檢查,各項(xiàng)檢查結(jié)果基本正常,無麻醉和手術(shù)禁忌證,無精神和心理疾病,無藥物過敏史。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg,阿托品0.02 mg/kg。入室后肌內(nèi)注射氯胺酮5 mg/kg?;颊呷胨箝_放上肢靜脈,使用γ-羥基丁酸鈉、芬太尼、阿曲庫銨和丙泊酚實(shí)施誘導(dǎo)和維持麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(BP)、心率、(HR)、呼吸頻率(RR)及脈搏氧飽和度(SPO2)。術(shù)后患者清醒后送回病房。

    2 護(hù)理

    2.1 對(duì)陌生環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員以及有創(chuàng)性操作的恐懼?;純涸诼樽砗褪中g(shù)期間,由于面對(duì)陌生的手術(shù)室環(huán)境,醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)器械、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)等產(chǎn)生恐懼。并且麻醉時(shí)患兒的行為受到約束,對(duì)靜脈穿刺疼痛的害怕,使患兒產(chǎn)生孤獨(dú)感和恐懼感[1]?;純罕憩F(xiàn)為焦慮、多疑、哭鬧、極度不安、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作產(chǎn)生對(duì)抗。手術(shù)前患兒與父母分離獨(dú)自進(jìn)入手術(shù)室,與父母分離導(dǎo)致患兒產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼感,及分離焦慮[2]。這種分離焦慮對(duì)患兒產(chǎn)生的心理影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了小兒對(duì)手術(shù)和麻醉的恐懼,學(xué)齡前兒童尤為顯著[3]?;純和窃诳謶趾涂摁[中進(jìn)入麻醉狀態(tài),一系列的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后的恐懼和煩躁。針對(duì)患兒在麻醉和手術(shù)期間出現(xiàn)的精神狀態(tài),我們采取了一系列的人性化護(hù)理措施。誘導(dǎo)室的墻壁上貼滿鮮艷卡通圖畫,分散其對(duì)麻醉恐懼的注意力。播放患兒喜歡的兒歌和音樂能夠有效轉(zhuǎn)移患兒的注意力,消除不利因素[4],從而為患兒創(chuàng)造一個(gè)溫馨的環(huán)境。在墻壁上懸掛著患兒喜歡的各式各樣玩具,包括毛絨公仔、汽車和坦克,還有經(jīng)過修飾的麻醉面罩。使患兒在玩耍中忘記恐懼,以愉悅的心情接受麻醉。研究表明,表情是人心態(tài)的第一反應(yīng),首先進(jìn)入患兒視覺的非語言行為是護(hù)士給患兒友好的感覺.因此接待患兒的醫(yī)護(hù)人員態(tài)度應(yīng)和藹可親,動(dòng)作輕柔,對(duì)年幼患兒多撫摸,增加患兒的親切感和安全感。鼓勵(lì)和表揚(yáng)可以提高患兒的合作程度,因此準(zhǔn)備一些卡通貼畫、小飾物、糖果等,適當(dāng)時(shí)給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì),以滿足患兒的自尊需求[5]。手術(shù)當(dāng)日,由家長陪同患兒進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)室,家長更衣與小兒一同進(jìn)入手術(shù)間。麻醉開始由家長陪伴和安慰患兒,患兒意識(shí)完全消失后家長離開手術(shù)間,并做好家長的心理疏導(dǎo),以減少家長的情緒波動(dòng)。

    2.2 全麻術(shù)中知曉 術(shù)中知曉(intraoperative awareness):確切的說應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉。即全麻下的患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識(shí)的狀態(tài)且在術(shù)后可回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件[6]。由于本院小兒手術(shù)多為疝囊高位結(jié)扎、臍部病損切除、睪丸沉降術(shù)等小手術(shù)為主,麻醉醫(yī)生多實(shí)施保留自主呼吸的靜脈全身麻。為了保證患者的安全麻醉深度一般較淺,使用丙泊酚的靜脈全身麻醉。實(shí)驗(yàn)證明[7],丙泊酚麻醉對(duì)循環(huán)的抑制甚于吸入麻醉藥,從而誤導(dǎo)麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉深度的判斷。術(shù)后24 h內(nèi)積極回訪患者,評(píng)估患者是否發(fā)生術(shù)中知曉。術(shù)后調(diào)查采用國際通用的5句話:①手術(shù)入睡前你記得的最后一件事情是什么?②當(dāng)你醒來時(shí)你記得的第一件事情是什么?③在手術(shù)期間你能記得所有的事情嗎?④在你的整個(gè)手術(shù)期間你有做夢(mèng)嗎?⑤你覺得關(guān)于你的這次手術(shù)最壞的事情是什么[8]?如果患者表示對(duì)術(shù)中的事情有清楚的記憶,將進(jìn)一步提問:①當(dāng)時(shí)你聽到什么?感覺到疼痛嗎?全身能動(dòng)嗎,持續(xù)多久?②現(xiàn)在對(duì)你有什么影響?經(jīng)過上述提問,若患者對(duì)從麻醉誘導(dǎo)至意識(shí)恢復(fù)期間的大部分事情有清晰的記憶即可定為術(shù)中知曉。護(hù)理操作要輕、快、穩(wěn)和熟練,操作時(shí)面帶微笑,為患者營造一種輕松愉快的氛圍,取得患者的好感和認(rèn)同。從患者的角度出發(fā),仔細(xì)體會(huì)和理解患者的痛苦,積極與患者溝通,取得患者的信任,仔細(xì)傾聽患者的內(nèi)心感受,鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心的痛苦。認(rèn)真科學(xué)的解答患者的疑問,向患者解釋一些手術(shù)過程,解除患者的疑慮。

    2.3 東莨菪堿和阿托品可導(dǎo)致中樞抗膽堿綜合征,表現(xiàn)為譫妄、思維混亂、煩躁不安等。東莨菪堿較阿托品更易發(fā)生。術(shù)前有疼痛的患兒發(fā)生率高,吸人麻醉藥可增強(qiáng)這種作用[9]。②氯胺酮麻醉后可出現(xiàn)精神癥狀,表現(xiàn)為興奮、惡夢(mèng)等。③靜脈麻醉藥依托咪酯、丙泊酚和高濃度吸人麻醉藥均可引起術(shù)后躁動(dòng)。護(hù)理對(duì)策以減少東莨菪堿和阿托品的使用。研究顯示亞麻最劑量(0.1~0.5 mg/kg)氯胺酮的突出優(yōu)點(diǎn)是保留了良好的鎮(zhèn)痛作用,對(duì)呼吸幾乎無影響,能確保手術(shù)過程中呼吸功能的相對(duì)穩(wěn)定,對(duì)心血管和中樞的興奮功能也減弱[10],術(shù)后精神癥狀發(fā)生率底。同時(shí)可以聯(lián)合使用咪唑安定對(duì)藥物引起的躁動(dòng)有抑制作用。藥物引起的煩躁需專人護(hù)理,床邊加床檔,以免患兒從床上跌下造成摔傷;移走身邊危險(xiǎn)物,以免抽搐時(shí)碰撞造成外傷;抽搐肢體不可用力按壓,以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位??刹捎帽Wo(hù)性約束,約束時(shí)間不宜過長,松緊適宜,不影響血液循環(huán)和關(guān)節(jié)活動(dòng),帶來不必要的損傷。

    2.4 傷口的疼痛 蘇醒期切口疼痛是全麻術(shù)后煩躁的常見原因,特別是在術(shù)畢未清醒或未完全清醒患者使用較大劑量納洛酮拮抗阿片類藥物后,因較大劑量的納洛酮可使體內(nèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的作用完全消失,而立即引起切口疼痛以及快速清醒而導(dǎo)致患者煩躁。護(hù)理對(duì)策以充分鎮(zhèn)痛為主,輕微的疼痛可以使用非甾體類止痛藥,重度疼痛使用曲馬多和杜冷丁,經(jīng)濟(jì)允許可以使用靜脈止痛泵,使疼痛降到最低。

    2.5 胃腸道反應(yīng) 由于大部分麻醉藥和鎮(zhèn)痛物具有導(dǎo)致患兒惡心嘔吐的不良反應(yīng),手術(shù)牽拉導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射亢進(jìn),術(shù)前禁食禁飲時(shí)間過長,導(dǎo)致患兒口渴難耐,煩躁不安。護(hù)理措施以術(shù)前制定合理的禁食方案,以縮短禁食清淡液體時(shí)間。術(shù)后患兒去枕平臥位,頭偏向一側(cè),必要時(shí)在患兒肩下墊一軟枕,及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物及嘔吐物,保持呼吸道通暢,防止嘔吐窒息。

    2.6 尿潴留 有的年長兒童不習(xí)慣在床上排尿,致排尿困難,有的患兒不愿意在病房排尿而出現(xiàn)尿潴留,引起躁動(dòng)。護(hù)理以通過熱敷下腹部、用溫水沖洗會(huì)陰部或聽流水聲,協(xié)助患兒排尿。對(duì)于不習(xí)慣臥床排尿者,在不影響病情的情況下,可以協(xié)助患兒坐起或站立排尿,解除尿潴留情況。如還不能排尿而膀胱過度充盈需導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿管時(shí),選擇合適的型號(hào),動(dòng)作輕柔,操作規(guī)范,注意勿損傷尿道和膀胱,充分潤滑。雙腔導(dǎo)尿管放置深淺合適,過深時(shí)注水水囊下沉,尿管可直接刺激膀胱三角區(qū)黏膜,過淺時(shí)水囊卡在尿道內(nèi)口,而膀胱三角區(qū)及尿道內(nèi)口黏膜有豐富的神經(jīng)分布。水囊注水8~10 ml為宜,充盈過小尿管易脫出,充盈過大,易壓迫尿道內(nèi)口黏膜或膀胱壁黏膜,引起膀胱不穩(wěn)定的攣縮,加重不適感。保持尿管通暢,預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留。

    2.7 體位限制 會(huì)陰部手術(shù)常采用基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合腰麻,術(shù)后需去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè)的被動(dòng)體位。為了防止各種引流管道的脫出,家長也限制患兒的過度活動(dòng)。這使得活潑好動(dòng)的患兒難以接受導(dǎo)致煩躁。護(hù)理人員需耐心與患兒及家屬溝通,解釋體位的必要性,以親切、體貼的語言安撫和鼓勵(lì)患兒,以取得患兒的配合。

    總之,全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是一個(gè)比較常見的臨床現(xiàn)象。患兒術(shù)后躁動(dòng)是由于不能用正常方式表達(dá)自己感受而表現(xiàn)出的一種恐懼及反抗方式,亦是許多并發(fā)癥出現(xiàn)的前期癥狀?;純盒g(shù)后煩躁可直接影響家屬的心理活動(dòng),使其產(chǎn)生緊張、恐懼心理,增加醫(yī)護(hù)人員的心理壓力。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)躁動(dòng)對(duì)患兒病情的影響以及由此帶來的嚴(yán)重后果,患兒一旦發(fā)生躁動(dòng),應(yīng)首先去除誘因,耐心細(xì)致的解釋及安慰,并采取積極的預(yù)防措施,針對(duì)性加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)及護(hù)理,確?;純旱陌踩瑢?duì)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

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