譚華 張浩 冉玉力 張勇 夏明銀 李錦
在腎臟病診斷中,腎穿刺活檢組織病理檢查已成為腎內(nèi)科一種重要的診斷手段,在腎小球疾病的臨床診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后方面具有重要的意義,是其他檢查無法替代的[1]。經(jīng)皮腎活檢是目前最常用的腎活檢方法。本院于2010年2月至2012年2月應(yīng)用Bard穿刺槍分別在便攜式B超直視引導(dǎo)下斜角進(jìn)針和彩超穿刺探頭引導(dǎo)下腎活檢,2種方法操作均簡(jiǎn)單,成功率高,并發(fā)癥少,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2010年2月至2012年2月先后對(duì)256例患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下自動(dòng)活檢槍經(jīng)皮腎活檢術(shù),其中男139例,女117例;年齡12~79歲,平均45歲;臨床診斷腎病綜合征84例,慢性腎炎48例,急性腎炎30例,隱匿性腎炎22例,狼瘡性腎炎18例,急進(jìn)性腎炎15例,乙肝相關(guān)性腎炎13例,紫癜性腎炎12例,糖尿病腎病9例,急性小管-間質(zhì)性腎炎5例。所有患者隨機(jī)分為A組128人(便攜式B超引導(dǎo)組)和B組128人(彩超穿刺探頭引導(dǎo)組)。
術(shù)前準(zhǔn)備:①停服抗凝劑抗血小板聚集藥物至少3 d,女性選擇非月經(jīng)期。②術(shù)前練習(xí)憋氣及臥床排尿。③檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功、傳染病四項(xiàng)。④血壓高者將血壓控制在正常范圍。⑤腎臟B超檢查,測(cè)雙腎大小、形態(tài)、腎皮質(zhì)厚度,排除孤立腎、小腎等禁忌。⑥術(shù)前排空大小便。
1.2 儀器 A組應(yīng)用國(guó)產(chǎn)開立A6 Sonoscape便攜式超聲儀,B組應(yīng)用TOSHBA SSA-350超聲儀,C4~2 mHA凸陣探頭及專用引導(dǎo)支架。2組均使用Bard自動(dòng)活檢槍,以及與之相配的16 g自動(dòng)活檢切割針。
1.3 方法 患者取俯臥位,腹部墊約10 cm厚度硬枕。一般選擇右腎下極實(shí)質(zhì)為穿刺點(diǎn)。(A組):超聲定位后常規(guī)消毒、麻醉,穿刺針與腎臟長(zhǎng)軸成70°~80°,在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將活檢針進(jìn)針至腎下極包膜外,囑患者屏氣后再進(jìn)針、彈射切割。(B組):打開彩超穿刺探頭引導(dǎo)線開關(guān),調(diào)整掃查切面和引導(dǎo)線角度,使引導(dǎo)線與腎臟長(zhǎng)軸成70°~80°,采用探頭上下極翻轉(zhuǎn),確定穿刺點(diǎn)。順著引導(dǎo)線將活檢針進(jìn)針至腎下極包膜外,囑患者屏氣后再進(jìn)針、彈射切割。一般取材2~3針,術(shù)后超聲觀察腎下極包膜周圍情況。術(shù)后及時(shí)觀察血壓、尿液顏色,送檢尿液?;顧z標(biāo)本分別用10%甲醛、生理鹽水及2.5%戊二醛溶液固定保存,分別送光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。
1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組穿刺成功率、組織標(biāo)本長(zhǎng)度、腎小球數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用百分比表示,卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,t檢驗(yàn)。
2.1 腎穿刺成功率及標(biāo)本情況 A組:一次穿刺成功率116/128(90.6%),二次穿刺成功率100%,組織標(biāo)本長(zhǎng)度6~15 mm,平均(12.1+3.2)mm,腎小球數(shù)目7~31個(gè),平均(14.5±5.7)個(gè);B組:一次穿刺成功率118/128(92.2%),二次穿刺成功率100%,組織標(biāo)本長(zhǎng)度7~16 mm,平均(13.8±2.3)mm,腎小球數(shù)目7~33個(gè),平均(15±4.9)個(gè)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 并發(fā)癥 A組:肉眼血尿9例(7.03%),腎包膜下小血腫(<2 cm)12例(9.38%),腎包膜下血腫(≥2 cm)5例(3.9%);B組:肉眼血尿8例(6.25%),腎包膜下小血腫(<2 cm)13例(10.2%),腎包膜下血腫(≥2 cm)4例(3.12%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
慢性腎臟病起病隱匿,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,腎活檢病理檢查是一項(xiàng)非常重要的檢查手段,能明確腎臟疾病的病理類型和病變程度,對(duì)腎臟疾病的診斷、治療以及預(yù)后評(píng)估提供重要的依據(jù)。但作為創(chuàng)傷性檢查,仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)。隨著介入性超聲的不斷發(fā)展,腎活檢針的不斷完善改進(jìn),超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢的成功率、安全性極大提高。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道Bard穿刺槍取材好,安全準(zhǔn)確,發(fā)癥少,有利于病情的診斷[3]。本科2組患者均使用Bard穿刺槍,總?cè)〔穆蔬_(dá)100%。該方法具有操作簡(jiǎn)單、穿刺成功率高、組織損傷小、安全性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。
腎穿刺常見并發(fā)癥為肉眼血尿、腎包膜下血腫等。本研究中2組病例肉眼血尿、腎包膜下血腫的發(fā)生率均較低,未發(fā)生腎臟大出血、腎周巨大血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們體會(huì)到,術(shù)前指導(dǎo)患者呼吸與屏氣練習(xí),術(shù)中避免針尖劃傷腎包膜,術(shù)者穿刺動(dòng)作熟練、準(zhǔn)確、迅速,這樣能盡可能減少穿刺并發(fā)癥。對(duì)于急性腎衰竭的腎穿刺患者,腎穿刺組織長(zhǎng)度不宜過長(zhǎng),一般長(zhǎng)度不超過1.5 cm,必要時(shí)1 cm以內(nèi),以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。
準(zhǔn)確的超聲定位是腎臟穿刺成功的關(guān)鍵。彩超穿刺探頭引導(dǎo)是近年來腎活檢中應(yīng)用較廣泛的定位方法,具有定位準(zhǔn)確、取材準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3],在開展腎活檢單位中,大部分使用彩超穿刺探頭引導(dǎo)下腎活檢。但彩超價(jià)格昂貴,不宜于在基層醫(yī)院普及。帶穿刺探頭的彩超機(jī)體型較大不宜搬動(dòng),在臨床使用中需要較遠(yuǎn)距離的搬動(dòng)患者,增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中比較便攜式B超直視引導(dǎo)下斜角進(jìn)針和彩超穿刺探頭引導(dǎo)下腎活檢,兩組在穿刺成功率、組織標(biāo)本合格率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面無明顯差異。普通便攜式B超引導(dǎo)下腎活檢方便、實(shí)用,腎穿刺的成功率高,并發(fā)癥少,而且,便攜式B超價(jià)格低廉,攜帶方便,設(shè)備簡(jiǎn)單,無需專用穿刺探頭和穿刺支架,可以在科室里甚至床旁開展,減少了患者搬運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),是一種安全、實(shí)用的腎活檢技術(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。
[1]陳惠萍.腎穿刺活檢與病理.解放軍腎臟病研究所著,1999,8.
[2]Manno C,Strippoli GF,Amesano L,et al.Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasound-guided renal biopsy.Kidney.
[3]鄧行江.超聲引導(dǎo)自動(dòng)腎活檢斜角進(jìn)針法與垂直法對(duì)比研究.臨床研究,2004,24(4):4-5.Int,2004,66(4):1570-1577.