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    新生兒肺出血41例臨床分析

    2013-02-02 04:37:38祁亞平梁世鵬
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2013年10期
    關(guān)鍵詞:機(jī)械新生兒

    祁亞平 梁世鵬

    新生兒肺出血系指肺的大量出血,至少影響2個(gè)肺葉,常發(fā)生在一些嚴(yán)重疾病的晚期[1]。由于肺出血的病因和發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,做到早期診斷及治療比較困難,其發(fā)生率和病死率仍較高?,F(xiàn)就我院新生兒科2010年1月至2012年6月共發(fā)生41例肺出血患兒,回顧分析報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我科2010年1月至2012年6月診斷為新生兒肺出血的患兒,共41例,其中男23例,女18例;胎齡<30周16例(39%),30~36周15例(36.5%),37~42周7例(17%),>42周 3例(7.5%)。體重 <1000 g10例(24%),1000~1499 g18例(44%),1500~2500 g8例(22%),>2500 g4例(10%)。采用2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒肺出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:患兒于病程中出現(xiàn)呼吸困難,發(fā)紺,鼻、口腔、氣管導(dǎo)管內(nèi)流出或吸出大量血液,胸部X線涉及兩個(gè)肺葉以上的斑片狀陰影,并排除以下情況:①吸痰時(shí)有鮮紅色血液,無發(fā)紺、呼吸困難、經(jīng)皮血氧飽和度85%以上、胸部X線未顯示兩個(gè)肺葉以上斑片狀陰影。②原發(fā)病為先天性心臟病、DIC、出血性疾病的患兒。

    1.2 方法 記錄患兒性別、日齡、出生體重、原發(fā)病及合并癥、肺出血出現(xiàn)時(shí)間、肺出血發(fā)生前使用呼吸機(jī)時(shí)間、發(fā)生肺出血時(shí)的癥狀體征、血?dú)夥治黾靶夭縓線結(jié)果、肺出血后的治療措施及轉(zhuǎn)歸等臨床資料。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,肺出血原發(fā)因素采用相對數(shù)進(jìn)行分析,兩樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 新生兒肺出血原發(fā)因素情況 本資料中新生兒肺出血發(fā)生率較高的原發(fā)因素有:新生兒肺透明膜病(80%)、窒息(55%)、肺部感染(57%)、機(jī)械通氣3 d以上(51%)、肺外感染(24%)、胎糞吸入綜合征(16%)、DIC(6%)。

    2.2 發(fā)生肺出血的時(shí)間 第1天10例(24%),其中出生體重 <1000 g5例,1000~1499 g2例,1500~2500 g1例,>2500 g1例;第4~7天28例(69%),其中出生體重<1000 g 4例,1000~1499 g15例,1500~2500 g6例,>2500 g3例;>7 d3例(7%),其中出生體重1000~1499 g2例,1500~2500 g1例。

    2.3 肺出血時(shí)的臨床表現(xiàn) 所有患兒均出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、肺部濕啰音、經(jīng)皮氧飽和度<80%。其中從鼻腔、口腔或氣管導(dǎo)管流出或吸出大量血液31例,血壓下降24例。血?dú)夥治鼋Y(jié)果:所有患兒PO2均低于50 mm Hg,PCO2高于50 mm Hg30例。胸部X線片示涉及2個(gè)肺葉26例,3個(gè)肺葉9例,4個(gè)肺葉6例。

    2.4 治療措施 ①所有患兒發(fā)生肺出血后即予氣管插管,并立止血0.2 U加生理鹽水1 ml氣管插管內(nèi)滴入,復(fù)蘇囊加壓給氧3~5 min后在予機(jī)械通氣。②機(jī)械通氣治療:常頻機(jī)械通氣29例,PIP:25~30 cm H2O,PEEP:5~10 cm H2O,I∶E=1∶1~1.5,其中有1例PIP35 cm H2O,PEEP:12 cm H2O,出血減少后漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù),患兒存活。高頻振蕩通氣12例:Paw:18~24 cm H2O,吸氣時(shí)間0.4。存活患兒機(jī)械通氣3~6 d。③所有患兒均予立止血0.5 U加生理鹽水2 ml靜脈注射1~2次/d,連續(xù)應(yīng)用2~3 d。④其他:輸血漿26例,貧血者輸紅細(xì)胞30例,限制液體量80 ml/kg,血壓低者可擴(kuò)容及多巴胺治療。

    2.5 轉(zhuǎn)歸 死亡9例,病死率22%。輸血漿患兒死亡4例,未輸血漿患兒死亡5例,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常頻機(jī)械通氣治療死亡6例,高頻振蕩通氣治療死亡3例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中前3 d死亡5例,第6天死亡1例,7 d后死亡3例。存活患兒并發(fā)支氣管發(fā)育不良5例,顱內(nèi)出血10例,缺氧缺血性腦病18例。

    3 討論

    新生兒肺出血是一種急危重癥,其病因發(fā)病機(jī)制未完全明了,可在許多病理情況下發(fā)生,一般認(rèn)為是多種因素作用的結(jié)果:①新生兒尤其早產(chǎn)兒肺毛細(xì)血管發(fā)育不成熟,血管脆性高,受到損傷時(shí)易致破裂出血,并且新生兒氣管相對狹長,受到損傷時(shí)易致破裂出血。新生兒VitK依賴的凝血因子含量低、肝功能發(fā)育不完善、凝血酶原低,也易導(dǎo)致出血。部分早產(chǎn)兒缺乏肺表面活性物質(zhì),肺毛細(xì)血管中的液體易滲入到肺間質(zhì)和肺泡中。②導(dǎo)致機(jī)體缺氧缺血的疾病、寒冷損傷、感染性疾病均可直接引起肺毛細(xì)血管破裂。③嚴(yán)重感染或組織創(chuàng)傷時(shí)其過程機(jī)體可釋放大量炎癥介質(zhì)和氧自由基介導(dǎo)肺損傷,導(dǎo)致肺出血[3]。本組患兒中早產(chǎn)兒和低出生體重兒較多見,生后第1天發(fā)生肺出血24%,考慮與早產(chǎn)兒、低出生體重兒肺和凝血機(jī)制發(fā)育不成熟有關(guān)。

    本資料中窒息、新生兒肺透明膜病、胎糞吸入綜合征等缺氧疾病和肺部感染引起新生兒肺出血較多,新生兒硬腫癥發(fā)病率低,考慮與居民生活條件提高有關(guān)。缺氧與低體溫可引起內(nèi)皮素1表達(dá)增強(qiáng),而內(nèi)皮素1與肺血管通透性增加有關(guān)。肺部感染除影響氣體交換外,還可引起腫瘤壞死因子(TNF)-a、白介素(IL)-1、IL-8等炎性因子過度釋放,過量的TNF-a能誘導(dǎo)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞活化,白細(xì)胞遷移,氧自由基等釋放,導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、肺組織結(jié)構(gòu)破壞、紅細(xì)胞滲出,進(jìn)而發(fā)生肺出血[4]。

    本資料中28例患兒機(jī)械通氣3 d以上發(fā)生肺出血,機(jī)械通氣時(shí)會(huì)由于呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng),可產(chǎn)生對肺泡及肺毛細(xì)血管不適當(dāng)?shù)臓繌埩Γ瑢?dǎo)致肺細(xì)胞產(chǎn)生許多與炎癥反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子,引起急性肺損傷而致肺出血[4]。機(jī)械通氣患兒本身就存在缺氧,肺損傷,及機(jī)械通氣能使抗氧化酶活性下降等,因此并不能證實(shí)肺出血是由于機(jī)械通氣不當(dāng)所致。從1975年Trompeter等報(bào)道用正壓呼吸和靜脈滴注凝血因子治愈4例肺出血后,為新生兒肺出血的治療開辟了新途徑。本資料所有患兒發(fā)生肺出血后均使用機(jī)械通氣治療,機(jī)械通氣治療可改善缺氧,并起到壓迫止血的作用。本資料高頻振蕩通氣治療新生兒肺出血并沒有表現(xiàn)出優(yōu)越性,其治療效果尚須進(jìn)一步研究。

    我院是周邊地區(qū)急危重新生兒救治中心,新生兒肺出血發(fā)生率有所上升。肺出血的治療采用綜合治療為主,給予機(jī)械通氣的同時(shí),輸血漿和紅細(xì)胞,氣管內(nèi)滴入和靜脈注射止血藥物。對嚴(yán)重廣泛肺出血,病情好轉(zhuǎn)后呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不能操之過急。對缺氧或感染嚴(yán)重病例,如發(fā)生呼吸困難或呼吸暫停,一般狀況較差,在發(fā)生肺出血以前及早給予機(jī)械通氣治療。發(fā)生肺出血后由于缺氧、機(jī)械通氣等因素,支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病等發(fā)生率明顯升高,對患兒生存質(zhì)量也有一定影響。目前我院新生兒肺出血的治療較以前單一的機(jī)械通氣局部止血治療,效果明顯好轉(zhuǎn),病死率、致殘率明顯下降。

    [1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:408.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.中華兒科雜志編輯委員會(huì).新生兒肺出血的診斷與治療方案.中華兒科雜志,2001,39:248.

    [3]周曉光,肖昕,農(nóng)紹漢.新生兒機(jī)械通氣.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:366-367.

    [4]趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:289.

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