食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損64例臨床體會

楊中凱

食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損64例臨床體會

楊中凱

目的 探討拇指外傷后皮膚、軟組織缺損伴肌腱、血管、神經(jīng)、骨骼外露時的修復(fù)方法。方法回顧性分析本科自2008～2011年采用食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損64例。結(jié)果本組64例患者皮瓣全部存活，外觀及功能滿意。26例術(shù)后隨訪6個月至2年，皮瓣質(zhì)地及顏色與鄰近皮膚相似，手指外形及功能良好。結(jié)論食指背側(cè)島狀皮瓣是修復(fù)拇指軟組織缺損的較好方法。

食指背側(cè)島狀皮瓣;拇指

拇指在手的功能中占40%，參與對掌功能的實現(xiàn)，在生產(chǎn)生活中受到損傷的機會較多，并且通常都合并肌腱，神經(jīng)損傷或指骨外露。傳統(tǒng)的修復(fù)方法較多，如腹部帶蒂皮瓣等［1］，但修復(fù)效果多不盡如人意，自路來金等1991年報道了手背逆行皮瓣的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用后［2］，為臨床在手指的組織修復(fù)提供了一種較為理想的方法，本科自2008～2011年來應(yīng)用食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男46例，女18例，年齡16～48歲。致傷原因:壓砸傷28例，撕脫傷21例，切割傷10例，熱壓傷5例。修復(fù)部位:拇指腹側(cè)24例，指端8例，拇指遠節(jié)背側(cè)22例，拇指近節(jié)背側(cè)10例。皮膚缺損范圍1.0 cm×1.1 cm～2.6 cm×3.8 cm，均伴有不同程度的肌腱、血管、神經(jīng)外露或損傷。

1.2 皮瓣的設(shè)計 根據(jù)創(chuàng)面缺損大小及形狀設(shè)計皮瓣，皮瓣面積應(yīng)稍大于缺損面積，皮瓣的遠端以不超過近節(jié)指間關(guān)節(jié)位原則，兩側(cè)至側(cè)方中線，近端根據(jù)皮瓣大小需要而定，面積較大時可向掌指關(guān)節(jié)近端適當(dāng)延長。蒂部起點位于拇長伸肌腱與第二掌骨夾角處，蒂長可達6-8 cm［3］，皮瓣切取平面在深筋膜與伸指肌腱腱膜之間。

1.3 手術(shù)方法 行臂叢麻醉滿意后，上臂氣囊止血帶止血，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，并盡可能保留受損的神經(jīng)組織。在蒂部起點與皮瓣之間作“S”形切口或直線切口。切開皮膚后，在皮下向兩側(cè)銳性分離，在淺筋膜中可見到淺靜脈及橈神經(jīng)第二掌骨分支，暫不分離，在切口近端仔細觀察第一掌背動脈搏動并確定位置后，將動脈，靜脈，神經(jīng)與筋膜組織一并切取，皮瓣切取后從遠端向近端逐漸游離，直接通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面最好應(yīng)用游離全厚皮片移植修復(fù)，手術(shù)中慎勿損傷伸指肌腱腱膜，以防術(shù)后粘連和保證皮片成活。術(shù)后石膏托外固定制動，觀察皮瓣血運。

2 結(jié)果

本組64例皮瓣全部成活。其中2例術(shù)后即刻出現(xiàn)血運障礙，立即予以拆除縫線，調(diào)整蒂部后血運良好，術(shù)后有3例皮瓣遠端有表皮壞死，2周后脫痂自愈。其中26例術(shù)后隨訪6個月至2年，皮瓣無臃腫，皮膚色澤及質(zhì)地與周圍相似，感覺良好，指間關(guān)節(jié)及指掌關(guān)節(jié)活動正常，供瓣區(qū)外觀及功能可。

3 討論

3.1 皮瓣應(yīng)用解剖 食指背側(cè)島狀皮瓣的供血動脈為第一掌背動脈，其由橈動脈腕背支在穿第一掌骨間隙分出，進而向食指近節(jié)背側(cè)發(fā)出食指背動脈，該動脈在第二掌骨背側(cè)偏橈側(cè)前行，至近節(jié)指間關(guān)節(jié)背面成為終末支，食指背動脈口徑較細。靜脈回流有伴行第一掌背動脈的兩條同名靜脈，淺靜脈由食指向近端腕背靜脈網(wǎng)匯入，伴行的神經(jīng)為橈神經(jīng)淺支發(fā)出的兩側(cè)指背神經(jīng)，皮瓣的切取范圍，近端可在拇長伸肌肌腱與第二掌骨頭相交點，遠端不超過食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過側(cè)中線，成人皮瓣長約8 cm，指背寬2 cm，掌背寬4 cm［4］。

3.2 手術(shù)注意事項 ①設(shè)計的皮瓣面積應(yīng)比創(chuàng)面大約0.5～1 cm，以防術(shù)后皮瓣水腫影響血運。②雖然第一掌背動脈出現(xiàn)率比較恒定，但仍有部分血管在走行中呈不規(guī)則的網(wǎng)狀類型，因此，皮瓣切取時蒂部最好帶上較寬的筋膜組織，以保證動靜脈系統(tǒng)的完整性。③掌背動脈口徑較細，術(shù)中術(shù)后易發(fā)生血管痙攣，故解剖血管蒂時應(yīng)保留較多軟組織，術(shù)后局部烤燈保暖及應(yīng)用低分子右旋糖酐及罌粟堿改善微循環(huán)，預(yù)防發(fā)生血管危象及血栓形成等。

3.3 該皮瓣的優(yōu)點 拇指外傷后多合并肌腱及神經(jīng)、骨骼外露，如果采用游離植皮往往不能成活，傳統(tǒng)多采用腹部皮瓣，交臂皮瓣或鄰指皮瓣等修復(fù)，這些方法雖然安全可靠，但術(shù)后多需將患肢(指)固定，且術(shù)后皮瓣均無感覺，易發(fā)生再次損傷如燙傷，凍傷等。且患者住院時間長，痛苦大，需2次手術(shù)斷蒂，皮瓣質(zhì)地較差，外形臃腫，部分需再次手術(shù)修薄皮瓣。食指背側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指軟組織缺損具有皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，術(shù)后外觀功能佳，且含感覺神經(jīng)，術(shù)中解剖容易，成功率高，轉(zhuǎn)移方便，手術(shù)1次完成等優(yōu)點，適合基層醫(yī)院開展，值得臨床推廣。

［1］ 王會軍，蔣永能，趙炳瑜，等.腹部多個皮瓣移植修復(fù)多指手外傷.中國美容整形外科雜志，2010，21(6):371-372．

［2］ 路來金，姜永沖.手背逆行島狀皮瓣的應(yīng)用解剖.中國臨床解剖學(xué)雜志，1991，10(1):72-73．

［3］ 王偉.整形外科學(xué).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999: 172-173．

［4］ 邢新.皮瓣移植實例彩色圖譜.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004:225-226．

473000南陽市中醫(yī)院